不同入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者的疗效

王诗韬

江苏省太仓市第一人民医院骨科 （江苏太仓 215400）

踝关节骨折（ankle fracture，AF）是骨科发生率较高的骨折，其中旋后外旋型在AF 中占比60%左右。旋后外旋型Ⅳ度是旋后外旋型AF 中较为严重的一类，如果患者未能及时接受手术治疗，会引起距骨后外侧半脱位，严重时还会引起足踝功能障碍，直接降低患者的生命质量，影响预后[1-3]。临床对于旋后外旋型Ⅲ度或以上AF 患者，多建议实施内固定术治疗，目的是恢复踝关节的结构及功能。关于旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的内固定术治疗，合理选择手术入路直接影响手术操作、手术效果及预后[4-5]。由于旋后外旋型Ⅳ度AF 多以胫骨后外侧为主，因此临床一般选择经腓骨入路或经腓骨后外侧入路，但具体何种入路方式的价值更突出临床还没有统一的结论[6-7]。本研究以2018年1月至2020年2月我院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作为研究对象，比较不同入路内固定术的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年2月医院收治的93例旋后外旋型Ⅳ度AF 患者作为研究对象，依照入院的先后顺序分为两组。对照组46例，其中男29例，女17例；年龄27～51岁，平均（41.59±9.14）岁；骨折原因，重物坠落砸伤13例，车祸伤13例，运动致伤9例，高处摔伤11例。试验组47例，其中男27例，女20例；年龄28～53岁，平均（42.39±10.36）岁；骨折原因，重物坠落砸伤16例，车祸伤11例，运动致伤10例，高处摔伤10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：经X 线或CT 检查确诊为AF；依据Lauge-Hansen 分型标准[8]确定为旋后外旋型Ⅳ度；闭合性骨折，骨折发生≤2周；符合麻醉、手术适应证；签署知情同意书。排除标准：病理性骨折；合并神经血管损伤、神经功能障碍；存在无法耐受手术的基础疾病。

1.2 方法

两组的手术操作均由同一组医师团队完成，均采取连续硬膜外麻醉。

对照组采用经腓骨入路内固定术：患者取仰卧位，于外踝点12 cm 腓骨后缘做入路切口，由外踝尖端弧向下剥离骨膜，充分暴露腓骨、外踝骨伤位置，离断腓骨部分肌腱，游离外踝骨骨折断端部位，切断腓骨前后韧带，向远端游离外踝并向外翻转，彻底暴露踝关节外侧、胫骨后外侧骨损伤部位，复位固定处理后踝、外踝、内踝，将后踝从前外往后外复位后以中空拉力螺钉固定。

试验组采用经腓骨后外侧入路内固定术：患者取俯卧位，于腓骨后方做一长约10 cm 的切口，逐层切开皮肤与筋膜，注意避免损伤小隐静脉、腓肠神经，分离腓骨长肌与短肌后缘，于腓骨短肌与长屈肌间隙进入并暴露长屈肌、踝骨折处后，依次复位外踝、后踝与内踝，根据后踝骨折情况选择T 形钢板支撑固定或由后外向前方置入空心钉固定，期间注意严格控制螺钉长度（螺钉出点位应控制在前结节的胫骨侧），确保关节面平整。

两组内固定术完成后均进行关节囊修复处理，选择可吸收线对已切断的前、后胫腓联合韧带进行缝合，留置引流管。

1.3 评价指标

（1）手术及恢复情况：比较两组手术用时、术中出血量、术后住院时间、术后骨折愈合时间。（2）足踝功能：分别在术前及术后1、3、6个月利用美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分[9]评价两组足踝功能，包括疼痛40分、功能50分、对线10分，共100分，评分越高表示足踝功能越好。（3）术后并发症： 比较两组术后6个月内发热、切口感染、踝关节疼痛、切口炎症的发生率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术及恢复情况

两组手术用时、术中出血量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组术后骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组手术及恢复情况比较（±s）

表1 两组手术及恢复情况比较（±s）

术后骨折愈合时间（d）试验组 47 110.35±12.46 255.46±35.91 18.72±2.64 65.42±10.15对照组 46 108.73±10.49 251.51±32.43 18.18±2.48 81.69±12.67 t 0.678 0.556 1.016 6.842 P 0.500 0.579 0.312 <0.001组别 例数 手术用时（min）术中出血量（ml）术后住院时间（d）

2.2 足踝功能

术前，两组足踝功能评分，差异无统计学意义（P>0.05）；术后1、3、6个月，试验组足踝功能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组不同时间足踝功能评分比较（分，±s）

表2 两组不同时间足踝功能评分比较（分，±s）

组别 例数 术前 术后1 个月 术后3 个月 术后6 个月试验组 47 42.63±5.91 50.57±4.89 68.72±6.33 78.84±7.49对照组 46 41.94±6.25 45.52±5.04 58.62±6.28 66.76±6.99 t 0.547 4.904 7.723 8.037 P 0.586 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 术后并发症

试验组术后6个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较[例（%）]

3 讨论

旋后外旋型Ⅳ度AF 的发生一般是因为踝关节处在旋后位时受到外旋暴力损伤而导致[10]。内固定术是临床治疗旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的主要方法，经外科手术方式完成骨折的复位与固定，能够加快踝关节功能的恢复。经腓骨入路是内固定术治疗中应用较为广泛的一种入路方式，主要通过暴露胫骨远端后外侧骨折及后踝，从而暴露骨折部位，便于医师进行复位、固定处理。但也有研究发现，外踝皮肤组织较薄，加上临近有股骨断端、内植物表层，所以经腓骨入路必须对韧带及筋膜进行较大范围的游离处理，导致临近软组织受损风险大，术后骨折愈合时间更长，同时患者踝关节功能恢复也会受到不同程度的影响[11]。

本研究结果显示，两组手术用时、术中出血量、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；试验组术后骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与孙明启和张葆鑫[12]的研究结果相似。分析其原因为，经腓骨后外侧入路内固定术通过充分保护小隐静脉及腓肠神经，可以避免踝关节前侧关节囊损伤，降低踝关节内组织受损风险，为患者康复创造更适宜的环境，因而骨折愈合更迅速[13]。此外，本研究结果还显示，试验组术后1、3、6个月足踝功能评分均高于对照组，术后6个月内并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；提示经腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF 患者可改善足踝功能，且术后并发症少。分析其原因为，经腓骨后外侧入路内固定术在直视下完成修复固定，能够保证AF 得到有效修复，从而改善踝功能[14]；另外，经腓骨后外侧入路内固定术在减小手术创伤的前提下暴露骨折，有助于更好地减少踝关节局部血供破坏及骨质丢失，从而减少并发症的发生。

综上所述，经腓骨后外侧入路内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度AF 患者的疗效优于经腓骨入路内固定术，可加快术后骨折愈合，改善足踝功能，且术后并发症少。