应用协和变应原制剂行皮肤点刺试验诊断过敏性疾病的Meta分析

刘娟，李俊达，尹佳

过敏性疾病又称变态反应性疾病，主要包括过敏性鼻炎、结膜炎、哮喘、皮炎、食物过敏和过敏性休克等。过敏性疾病严重影响人们的生活质量，且发病率逐年增加，据调查显示，过敏性鼻炎患者约占世界人口的10%～20%[1]。在我国过敏性哮喘诊断指南第一版[2]中提到：截止2008年，我国大陆6 304例成人哮喘和(或)鼻炎患者中72.1%的患者至少有1种变应原皮肤点刺试验阳性。美国国家健康与营养调查(2005—2006年)提示，哮喘患病率为8.8%，其中62.1%为过敏性哮喘[3]。

目前，过敏性疾病的诊断主要依靠临床病史和实验室检查，虽然有文章提出可将变应原激发试验作为诊断过敏性疾病的参考标准，但在国际上，尚未形成公认的诊断过敏性疾病的“金标准”。皮肤点刺试验(skin prick test, SPT)因其安全、经济、快速等特点，被广泛应用于过敏性疾病的诊断。影响SPT结果准确性的因素很多，包括点刺针、用药史、患者年龄、皮肤情况、变应原浸液的标准化等，其中变应原浸液的标准化是造成SPT结果不一致的主要原因之一。协和医院的变应原制剂是国内最早在各大医院广泛使用的变应原制剂之一，已有9种吸入变应原浸液注射剂通过北京市药监局的审批，使国内广大过敏性疾病患者受益。但目前国内尚未发表应用协和变应原制剂行SPT诊断过敏性疾病准确性的系统评价，且现有的关于使用协和变应原制剂的研究质量参差不齐，难以为临床诊断过敏性疾病提供较为准确的参考。本研究应用系统评价的方法，综合分析应用协和变应原制剂行SPT诊断过敏性疾病的准确性，以期为临床应用及过敏性疾病的诊断提供循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型

(1)关于SPT检测对过敏性疾病诊断试验的临床随机对照研究、横断面研究和病例对照研究；(2)能够获取完整文献，并能从中直接或间接获得灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值指标。

1.1.2 研究对象

研究对象均符合以下标准：(1)所有病例均结合临床病史和血清特异性IgE(specific IgE, sIgE)检测，高度怀疑为过敏性疾病的患者；(2)患者年龄、性别不限；(3)纳入的研究其研究对象数量至少超过10例。

1.1.3 干预措施

SPT操作方法参照欧洲标准，15～20 min后判读结果。诊断的相对金标准sIgE检测采用ImmunoCAP系统，sIgE≥0.35 kUA/L表示结果呈阳性。

1.1.4 结局指标

灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。

1.1.5 排除标准

(1)重复发表的文献；(2)无法提取数据的文献；(3)文献类型为综述、摘要、会议、报告和述评类文章；(4)研究类型不符合；(5)未将sIgE作为诊断的参考标准。

1.2 检索策略

计算机检索PubMed、Medline、Embase和Cochrane Library以及CBM、中国知网、万方数据库和维普数据库，检索时限均从建库至2020年12月，纳入应用协和变应原制剂行SPT诊断过敏性疾病的文献。同时向相关作者索求已接收但尚未发表的文献。检索方式采用主题词与自由词检索相结合，中文检索词为变应性、过敏性、点刺、变应原点刺、过敏原点刺、变应原皮试、过敏原皮试和协和。

1.3 文献筛选与资料提取和分析

由2位研究者根据纳入和排除标准独立筛选文献、提取资料。如有分歧，通过讨论或由第3位研究者协助解决。资料提取的主要内容包括：第一作者、发表日期、文献来源、文献题目等一般资料；研究对象、参考标准、SPT、诊断阈值等研究基本特征；灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值等结果指标。资料分析指标包括：(1)似然比(likelihood ratio, LR)：指诊断试验的结果在患者中出现的概率与非患者中出现的概率之比， 可分为阳性似然比(LR+)与阴性似然比(LR-)。LR+值结果越大，提示阳性结果的准确率高，LR-值越小，阴性结果准确率高；(2)诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)：表示诊断试验的结果与疾病的联系强度，数值越大表明该诊断试验的判别效果越好；(3)绘制受试者工作特征曲线(summary receiver operating characteristic, SROC)。并得出曲线下面积(area under curve, AUC)，AUC的值越大，诊断的准确性越高。AUC在0.5～0.7之间，诊断的准确性较低；AUC波动在0.7～0.9 之间时，诊断有一定准确性；而当AUC>0.9时，具有较高的准确性。

1.4 纳入研究的方法学质量评价

纳入研究的方法学质量评价采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies)[4]工具进行，主要包括偏倚风险评估和适用性问题两大方面，其中偏倚风险评估主要由病例选择、待评价的诊断试验、金标准、病例流程和诊断试验与金标准的时间间隔4个方面组成，适用性问题则包括病例选择，待评价的诊断试验和金标准3个方面。

1.5 统计学分析

采用Meta-disc1.4和RevMan 5.3软件进行Meta分析。用卡方检验对所纳入的研究结果进行异质性检验，检验水准为α=0.1。若P≥0.1且I2≤50%，说明各研究结果之间存在同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2<50%，说明各结果之间存在异质性，但在可接受的范围之内，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，说明各研究结果间具有较大的异质性，采用随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果

初次检索获得相关文献共2 346篇，其他途径获得文献共2篇，检索Medline, Embase和Cochr-ane Library无相关文献。经过查重后获得1 601篇，通过阅读文章题目和摘要，排除重复发表的10篇，文章类型不符的224篇，以及无法直接或间接获得灵敏度和特异度等数据1 350篇，剩余17篇文献，再次经过全文详细阅读，排除变应原制剂来源不同和诊断的参考标准不一致，最终纳入研究文章9篇，共13 397例患者(图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的9篇文献均是探讨SPT在过敏性疾病诊断中的准确性，且都结合临床病史，将血清sIgE值作为参考标准，临界值均为0.35 kUA/L。所有纳入研究文献均为近10年国内研究，近5年占多数，共7篇。纳入的8篇文献样本量超过100例，以沙莉等[5]研究样本量最多，王晓丽等[6]研究样本量相对较少。所有文献的病例年龄范围在0～70岁，沙莉等[5]研究对象以儿童和青少年为主。9篇文献中，仅1篇SPT变应原是食物，其余均为吸入性过敏原。有6篇文献针对的是单一的变应原，蒿属类为主要研究对象，3篇文献探究的是SPT诊断由多种变应原引起的过敏性疾病的准确性。此外，5篇文献对SPT结果的解读为平均风团直径大小，且阳性界值定在3 mm；另外4篇文献SPT评判标准采用风团大小与组胺阳性对照的比较，未提及风团大小的具体值(表1)。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the inclusion study

2.3 纳入研究的方法学质量评估

图2A显示：在偏倚风险一栏中，纳入的9篇文献不确定性在金标准一项中占比最大，超过25%，可能主要与4篇研究未报道其阳性风团界值有关，考虑到平均风团大小3 mm的值并不一定适用于所有研究，因此在这几篇研究的金标准评定中予“不确定”。诊断试验与金标准的时间间隔占比最少；而病例选择和待评价的诊断试验这两方面的不确定性相当，约占25%。从适用性看，病例选择质量均较高，呈现低风险；病例选择和待评价的诊断试验的不确定性也仅占一小部分。

图2B可以更直观清楚的看出，纳入的9篇文献从偏倚的风险和适用性两大方面评判，无高风险产生，表明文献的整体质量较好。偏倚风险不清楚性出现在5篇文献中;而在适用性方面，不确定性只出现在1篇文献中。除王莉[13]等研究在偏倚风险和适用性两方面均出现了2次不确定之外，其余研究的质量均以低风险为主。以北京协和医院为单位发表的4篇文章无论从偏倚的风险还是适用性看，都保持着较好的研究质量。

图2 文献质量评估图

2.4 Meta分析结果

2.4.1 灵敏度与特异度

利用Meta-disc1.4软件进行阈值效应分析，发现P值>0.05，表明不存在阈值效应。合并后的灵敏度和特异度分别为87.1%和74.8%。在纳入的9篇文献中，有8篇针对的是吸入性变应原，其中蒿属类占5篇，只有1篇文献是应用食物变应原制剂进行点刺试验。蒿属类的5篇文献灵敏度范围波动在83%(95%CI: 74%～90%)至94%(95%CI: 84%～98%)之间；特异度波动范围在47%(95%CI: 36%～59%)与98%(95%CI: 88%～100%)之间。需要指出的是，周俊雄等[7]关于利用大籽蒿变应原制剂进行SPT的研究，其灵敏度虽然较好，但特异性较差，表明当使用平均风团直径3 mm作为阳性诊断时，会造成较多的假阳性结果。此外，6篇文献应用的是单一变应原制剂，另外3篇应用的是多种变应原制剂，这3篇文献的灵敏度波动在89%(95%CI: 75%～96%)至94%(95%CI: 84%～98%)之间，特异度则波动在72%(95%CI: 61%～80%)与92%(95%CI: 80%～97%)之间(图3)。

图3 灵敏度与特异度森林图

2.4.2 似然比和诊断比值比

合并的LR-与LR+分别为0.17(0.14～0.22)和4.05(2.79～5.88)，以沙莉等[5]研究的阴性似然比值最低，仅为0.08；王瑞琦等[10]研究的阴性似然比最高，达到了0.25。王晓艳等[9]研究的达到37.36，但周俊雄等[7]研究阳性似然比只有1.75(图4)。王晓艳等[9]针对蒿属花粉的SPT研究准确率较高，纳入的9篇文献合并后的DOR值为26.81(15.72～45.73)(图4)。以上结果均表明应用协和变应原制剂行SPT诊断过敏性疾病的准确性高。

图4 似然比与诊断比值比

2.4.3 SROC曲线

从图5可以看出，AUC值为0.934 7，同样表明应用协和变应原制剂行SPT诊断过敏性疾病时，具有较高的准确性。

图5 SROC曲线图Fig 5 SROC curve

3 讨论

SPT作为一种诊断过敏性疾病的主要检测方式，在我国开展的时间相对较晚，但发展速度很快，协和变应原制剂在推动我国点刺试验的实施进程中发挥了举足轻重的作用，其主要原因在于该制剂生产时间最早、价格低廉、安全性好、准确性高，符合我国过敏人群对主要吸入性致敏原的暴露特点。然而，虽然国内各大医院和患者广泛接纳并使用协和变应原制剂，但目前尚未出现专门针对该类制剂行点刺试验诊断过敏性疾病准确性评估的Meta分析。Nevis[14]等在2016年对点刺试验诊断过敏性鼻炎的准确性进行了系统评价与Meta分析，共纳入7篇文献，包括430例患者，以鼻部激发试验作为诊断的“金标准”，分析得出合并后的灵敏度与特异度分别为85%和77%，提示点刺试验在诊断过敏性鼻炎具有较好的准确性。同时，该文章还对皮内试验进行了分析，但由于筛选后符合要求的文献只有4篇，未能得出有效的数据。

本Meta分析对纳入的9篇文献进行准确性评价，分别从灵敏度、特异度、似然比、诊断比值比和曲线下面积评估，得出利用协和变应原制剂诊断过敏性疾病的准确性高，能进一步为过敏性疾病的免疫治疗、过敏原的回避和药物治疗等提供有力的证据；且对过敏性疾病进行准确的诊断在一定意义上能有效缓解患者的经济压力，提高其生活质量。但在进行文献筛选时，本文未对年龄进行限制，尽管年龄是影响点刺试验结果的因素之一，尤其是年幼[15]和年老者，因此将平均风团直径3 mm作为点刺试验阴性与阳性的临界值可能会在这两类人群中存在假阳性与假阴性[16-17]。

本文也存在另外几点局限性：(1)纳入的研究文献质量不高，对患者的选择具有倾向性，且同一单位发表的文章占多数，存在选择性偏倚和实施偏倚，进而限制了此次Meta分析所获证据的强度。(2)此次纳入的研究中有1篇是食物过敏研究，国际上较认可的诊断食物过敏的方法是口服激发试验，而在本文中，仍然是将sIgE水平作为参考指标，可能影响本结果的适用性。(3)本研究缺乏对该类制剂进行点刺试验的安全性评价，虽然纳入的文献中均未见严重且频繁的不良事件发生，但仍需更大样本的临床试验和循证医学证据支持。

综上所述，本研究结果提示应用北京协和医院变应原制剂行点刺试验诊断过敏性疾病的准确性较高。但受到纳入研究数量和质量的影响，上述结论尚待更高质量的研究予以验证。