医护交互式小组管理对提升护士评判性思维能力的效果分析

吉海燕，冯莉，蒋杏茂

（南通市第六人民医院，江苏 南通 226011）

全国护理事业发展规划（2016-2020 年）征求意见稿中[1]，明确将批判性思维能力、解决问题能力、沟通与团队合作能力的培养作为护士培养的重要改革目标。 我国在护士评判性思维的培训方法上还比较局限， 主要有以问题为基础的学习方式、反思日记写作、医护联合查房、循证护理等[2]。 医护交互式小组管理模式是以患者为中心， 由主诊医生、责任护士、住院医生、助理护士共同构成一个治疗团队，选出医疗、护理组长各1 人。 医护双方具有共同目标，合理分工、共同决策，共担责任，共同负责组内患者整个住院期间的治疗、护理、出院后管理等。 本研究旨在探讨医护交互式小组管理对提升护理人员评判性思维能力的应用效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019 年 1 月—2020 年 1 月， 以我院15 个临床科室为研究对象， 采用分层随机抽签法在内科片抽取3 个病区（心血管内科、内分泌科、呼吸内科一）、外科片抽取2 个病区（ICU、胸外科）、传染区抽取1 个病区（疑难肺科），共6 个病区为观察组；其他9 个病区（含内科、外科、急诊、妇科、日间病房等）为对照组。对2 组护士进行调查研究。纳入标准：（1） 持有中华人民共和国护士执业证书；（2）研究期间在研究科室工作≥1 年。 排除标准：（1）来院进修、实习的护士；（2）研究期间外出进修学习或休假≥3 个月的护士；（3）固定夜班、办公班护士。 2 组科室平均床护比,对照组为 1∶0.40，观察组为 1∶0.42；2 组科室专科护士人数对照组18 名，观察组11 名。 2 组护士均为女性，在年龄、教育背景、职称、干预前批判性思维总分、干预前专业能力测试得分等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 2 组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。

表1 2 组护士一般资料比较

1.2 研究方法

1.2.1 观察组干预方法 我院自2017 年始，在全院范围内推行医护联合查房。 经总结分析发现该模式有助护士对患者病情的了解， 但该模式患者没有固定的诊查医生及护士，患者缺乏归属感和安全感；医护人员按排班管床，导致医护人员责任不明朗、医疗安全意识弱；虽然护士参与到医疗查房，但仍是医护两条线的工作模式，护士工作局限在护理专业，专业水平及评判性思维能力提升缓慢。 基于评判性思维相关理论， 结合我院医护联合查房实践后存在的不足，2019 年1 月起， 观察组主要通过以下7 个方面来实施医护交互式小组管理， 以提高护理人员评判性思维能力。

1.2.1.1 医护分组 科主任、 护士长总负责病区各项事务。在原有医疗组分组的基础上，按照医护人员职称、年龄平衡、医护人员意愿等要素进行分组，组成医护协同小组，每组由4～5 名医生及6～8 名护士组成，根据职称、学历、专业能力等选出医护组长各1 名。 组长负责带领组内成员管理固定的床位，全程负责所管患者的治疗、护理、康复、回访、病历质控等工作；负责组内医护人员排班，并上报科主任、护士长；负责组织危重、疑难、手术患者病例讨论；并参与科室管理，如：质控的分析与改进、人力资源调配、绩效分配方案的制定等。

1.2.1.2 制定制度流程 由分管院长、 服务中心主任、护理部、医务科、各科医护代表等组成组织团队，听取临床一线医护人员的意见， 了解原工作模式遇到的问题， 如组间工作量差异较大时如何调配人力资源、护理人员工作流程如何优化、绩效如何更好地体现工作量及工作质量等。 制定医护交互式小组管理的工作制度、工作流程、考核方案等，为医护交互式小组管理模式的推行形成保障体系。

1.2.1.3 医护交叉培训 由经验丰富的医生对护理人员进行培训，包括专科常见病的发病机制、临床表现、并发症、诊疗指南等，使护理人员了解专科疾病的相关知识及本专业新动态、新知识和新技术，提高专科知识水平。 护士长负责对医生进行各种护理评估表、各种仪器的使用、导管护理、患者安全管理、常见护理操作等相关知识的培训， 增加医护双方对对方工作范畴、职责的了解，便于更好的配合。 课程培训总时长，各专科略有差异，一般在10～16 课时。

1.2.1.4 SBAR 病情观察交班 SBAR 模式即现状（situation）-背景（background）-评估（assessment）-建议（recommendation）模式，是以证据为基础的结构化、标准化交班模式[3]。 每天早查房前及晚交班前，以组为单位进行SBAR 交班各1 次。 床位医师对患者的病史、阳性结果、体征、治疗方案等进行交班，并提出护理病情观察的重点。 护士汇报组内患者病情变化及处理情况、患者治疗效果反馈、患者异常心理变化、护理安全高危评分措施落实情况等，最后由科主任、护士长总结点评。 同时调整护理工作流程，晨间护理、护士床头交接班调整到晨交班之前。通过以上措施，初步达到医生在查房前对患者的阳性资料、心理变化、病情变化等有所了解；护士对患者的治疗方案、病情观察重点心里有数。

1.2.1.5 医护联合查房 早交班后， 责任护士参加科主任或医疗组长的查房，对危重、新患者、有病情变化的患者必须参加， 其他患者根据组内治疗量选择性参加。在查房过程中，责任护士将观察到的病情及评估内容反馈给医生，作为制定诊疗方案的参考。护士通过医生的诊治方案明确护理重点及病情观察要点，以此为依据制定护理计划。查房后责任护士完成治疗、落实护理措施、观察患者病情变化等工作。

1.2.1.6 共同参与病例讨论和学习 由科主任、护士长负责组织、指导，医护共同参加组内疑难、手术、危重、死亡患者的讨论及各种学术科研活动。讨论中护士对患者的病情观察细节、生理、心理、高危评分等进行汇报，提醒医生关心患者的安全隐患；医生对患者的检验、检查、诊疗方案进行分析。 医护相互启发补充，相互探讨、共同决策、完善治疗方案。护士与医疗组一起参加业务学习， 护理查房也邀请1～2 名医生参加。组内进行的各项课题研究，护士在医生指导下收集资料、处理数据，并实现医护数据共享。

1.2.1.7 鼓励护士书写工作日记 鼓励护士查房中、 下班后书写工作心得， 积累专业知识及工作经验。工作日记记录内容、格式、频次不强制要求，护士自愿完成。科室每季度组织工作日记评比，对记录认真、质量高的笔记给予奖励。

1.2.2 对照组干预方法 对照组采用责任制护理联合医护联合查房，病区按病种收治患者，按空床随机安排床位；责任护士按床号分4～5 个责任组，床位医生与责任护士搭配不固定， 科主任与护士长的排班不互通；晨交班医护一起参加交班，交班内容为新、危重、手术、有病情变化的患者。晨交班后医生对所管辖的患者进行查房，下达医嘱，护士分组进行床头交接班，执行治疗护理；护士独自完成各种护理评估单，医生不主动查阅；护理业务学习、教学查房由护士长组织； 护士长或责任组长每周1 次参与医生早晚查房，将护理重点做好记录并传达到全科护士。 责任护士不常规参与医疗组的早查房、业务学习、病情讨论。

1.2.3 评价方法

1.2.3.1 一般资料调查问卷 研究者自行设计，内容包括：性别、年龄、工作年限、所在科室、文化程度、技术职称、岗位能级、职务、婚姻状况等。

1.2.3.2 采用国内广泛使用的中文版批判性思维能力测量表 (Critical Thinking Disposition Inventory—Chinese Version，CTDI-CV),该量表共 7 个维度 70 个条目：分析能力、开放思想、求知欲、寻找真相、自信心、认知成熟度、系统化能力[4]。CTDI—CV 各级指标采用6 分制Likert 量表格式，回答从“非常赞同”到“非常不赞同”，负性条目赋值为：1～6 分，正性条目反向赋值。 总分为 70～420 分，总分＞280 分，表明有正性评判性思维能力；总分＞350 分，表明评判性思维能力很强。 CTDI—CV 的内容效度系数为0.89，Cronbach α 系数 0.90， 各维度 Cronbach α 系数为0.54～0.77，表明内部一致性高度一致[4]。调查由经过培训的3 名课题组成员完成， 统一解释量表调查意义、目的、填写方法，科室名称为必填项，姓名不须填写。 有3 名短期休假的护士采用电话讲解后问卷星收集数据。 实施前（2019 年 1 月）及实施后 1 年（2020 年 1 月） 各调查 1 次，2 次调查共发放问卷490 份，回收有效问卷490 份，回收率100%。

1.2.3.3 护士专业能力测试 由护理部主任、 科护士长、护士长共同命题组成试题库，包括护理评估、疾病知识、药物知识、检验检查知识、护理措施等，共1 000 题，题型全部为客观题，使用率先考试软件上传到专业能力测试题库。 题库随机抽取基础题及所在专科题各50 题，每题1 分，满分100 分，得分越高说明护士专科理论水平越高。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 建立数据库进行统计分析，采用均数、标准差进行统计学描述，计数资料组间比较采用χ2检验、 等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验； 计量资料组间比较采用独立样本 t 检验；组内比较采用配对样本 t 检验。 P＜0.05 视为有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组护士干预后评判性思维能力评分比较 观察组实施医护交互式小组管理1 年后，护士的评判性思维能力评分除系统化能力外，其他6 个维度均较对照组高，2 组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 2 组护士干预后评判性思维能力评分比较（，分）

表2 2 组护士干预后评判性思维能力评分比较（，分）

组别对照组观察组t P n 146 99寻找真相41.94±4.96 48.32±5.14 9.716＜0.001分析能力41.01±4.50 45.27±5.12 6.874＜0.001思想开放41.89±3.98 45.47±3.65 7.244＜0.001系统化能力42.27±4.89 43.06±3.84 1.397 0.164自信心41.46±4.69 47.82±5.60 9.267＜0.001求知欲43.23±4.89 45.23±6.91 2.482 0.014认知成熟度41.29±5.19 45.67±6.04 5.876＜0.001总分292.89±20.24 313.49±22.71 7.278＜0.001

2.2 2 组护士专业能力测试得分比较 实施医护交互式小组管理1 年后， 观察组护士干预后的专业能力测试评分高于干预前，并高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.001）。 对照组护士专业能力测试干预前后比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 3。

表3 2 组护士干预前后专业能力测试得分比较（，分）

表3 2 组护士干预前后专业能力测试得分比较（，分）

组别对照组观察组n t P 146 99 0.381 9.537 0.703＜0.001 t P实施前80.80±7.47 79.80±7.39 1.028 0.305实施后81.90±5.49 87.19±4.07 8.174＜0.001

3 讨论

3.1 传统医护合作模式不利于护士批判性思维的提升 传统医护工作模式多为医生下达医嘱， 护士执行医嘱，护士在医疗体系中处于“被动”的地位，更多地充当着“传话筒”的角色[5]；医、护工作各行其是， 护士只注重患者的主诉及护理部要求完成的评估单及质量要求， 缺乏对患者病情的深入分析和思考， 这种模式影响着护士评判性思维能力的提升及护理措施的正确性、全面性、有效性；医护间信息互通不足，造成医护双方与患者的沟通思想不统一，容易引起患者的不信任或埋下医疗隐患， 也影响医护之间的信任和医护双方的工作满意度。

3.2 医护交互式小组管理模式是提高护士评判性思维的有效方法 医护交互式小组管理， 能提高护理人员的主人翁意识，由原来的管床变为管人[6]。 医护联合查房， 运用发散思维全面了解患者生理、心理、家庭等细节，培养护士主动观察、动态预测病情变化、主动寻找线索、质疑、评判、循证的思想，可培养护士开放思想的情感特质[7]，同时护士不再死记硬背“九知道”，就能准确知晓治疗方案及病情观察要求，精准地采取护理措施；SBAR 病情交班，有利于护士提高分析能力、系统化能力、语言表达能力；医护病情讨论，护士向医生提供全面具体的资料，能获得医生的肯定，在与患者的沟通中，专业储备奠定思维基础， 更彰显护士的专业性， 增加患者的信任感，这些都潜移默化中提高了护士的自信心；医护讨论交流中护士可以重塑认知结构， 有助于护士养成主动学习的习惯，提高护士的专业知识水平。本研究实施后，观察组护士专业能力测评（87.19±4.07）分高于对照组（81.90±5.49）分，差异有统计学意义（t=8.174，P＜0.01）。 观察组护士评判性思维能力在开放思想、分析能力、求知欲、寻找真相、自信心、认知成熟度方面均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在系统化方面，2 组护士均比干预前提升， 但干预后2组护士的系统化能力无统计学意义（P＞0.05），可能由于在全院各科室都开展了品管圈、PDCA、 六西格玛等质量改进活动， 普遍提升了护士的管理思维能力及系统化能力。

3.3 医护交互式小组管理模式可以提升护理职业价值，彰显优质护理内涵 “优质护理服务”要求深化护理专业内涵，整体提升护理服务水平。护士在职培训与考评应以人为本，结合患者需求。医护交互式小组管理模式便是一种以患者为中心， 围绕患者需求，在临床真实的实践中开展培训，既提升了护理人员的评判性思维能力，又能真正让患者受益，改善患者临床结局，提高患者满意度；医护交互式小组管理模式，由医护共同参与诊疗方案制定，共同保障患者安全，提高了医生对护士的认可度，凸显了护理内涵与品质， 促进优质护理服务的开展和护理学科的发展[5]；积极的医护合作可降低患者并发症发生率、病死率及不良预后发生率[8]；健康促进方面，有医生参与的健康教育，能提高患者的信任度和依从性，更好地配合治疗、护理、自我管理[9]。

4 结论

综上所述， 医护交互式小组管理在提高护士专业能力及评判性思维方面效果显著， 同时在工作中培训， 在岗位上学习， 节约了大量的培训时间和人力，护理人员更乐于接受。但本研究中运用的方法并非医护交互式小组管理的标准模式， 应立足于本地区、本医院、本专科的实际情况，选择合适的工作模式，并不断完善和改进。 除此之外，评判性思维的培养是一个复杂、长期的过程，受干扰的因素较多，如何使研究效果持久、稳定也是今后研究的课题。该模式仍存在不足之处：因护士要参加医护联合查房、参加病例讨论等，导致患者的治疗开始得较晚，护士有时不能准时下班。 本研究仅对医护交互式小组管理对护士的评判性思维及专业能力水平进行了研究，今后的研究中，将进一步探究其对医护双方满意度、患者满意度、医疗安全等方面的影响。