药物涂层球囊血管成形术治疗孤立性腘动脉慢性闭塞的近期效果

叶开创， 彭智猷， 吴小雨， 张 省， 王 新， 陆信武

随着介入材料发展和血管腔内技术革新，腔内治疗成为周围动脉狭窄闭塞性病变主要治疗措施，其中药物涂层技术在近几年发展最为迅速［1］。 药物涂层球囊（drug coated balloon，DCB）治疗外周动脉狭窄/闭塞性病变的安全性和有效性已有大量临床证据，但大多数研究均局限于股浅动脉和近段腘动脉［2］，而腘动脉无论是解剖学结构还是血流动力学均与股浅动脉有较大区别［3］，且其往往被称为相对非支架区［4］。 因此“不留移植物（leaving nothing behind）”理念就显得更加适合腘动脉区域。 本研究拟通过回顾性分析评价DCB 血管成形术治疗孤立性腘动脉闭塞性病变的近期临床效果。

1 材料与方法

从上海第九人民医院周围动脉疾病数据库收集2018年1月至2019年6月所有孤立性腘动脉慢性闭塞性病变患者的一般资料，根据本研究纳入和排除标准入组患者。 纳入标准：①经影像学确认为孤立性腘动脉慢性闭塞性病变，即收肌管至胫前动脉开口段病变， 流出道可经球囊扩张成形术治疗，至少有1 根流出道直接血流至踝部；②年龄性别不限，接受DCB 扩张成形治疗。排除标准：①腘血管陷迫性或外伤性病变、血栓闭塞性脉管炎、腘动脉狭窄性病变；②伴有股浅动脉病变；③伴腘动脉瘤；④二次干预；⑤经斑块旋切等减容治疗；⑥急性肢体缺血；⑦入院时肢体坏死就需踝上截肢。 所有患者术前均签署手术知情同意书，并经医院伦理委员会审核同意。 所有患者围手术期和术后均接受抗血小板和他汀类药物降脂治疗。

1.1 手术过程

同侧股总动脉顺行穿刺，置入6 F 鞘，鞘内推注普通肝素80 U/kg， 鞘内行患肢动脉造影明确病变范围和严重程度；选择0.018 英寸导丝（V18，美国Boston 科技公司/Command 18， 美国Abbott 公司）和支持导管（Seeker，美国BD 医疗公司/Trailblazer，美国ev3 公司/CXI，美国Cook 公司），路图下导丝配合导管缓缓通过腘动脉闭塞段（避免导丝成襻，尽可能让导丝以直头前行通过闭塞段），退出导丝，导管内造影明确导管在远端真腔内；跟进直径3 mm、长度与靶病变相匹配球囊行病变段成形， 选择直径4～5 mm VascuTrak 刻痕球囊（美国BD 医疗公司）扩张病变段，靶病变动脉造影，若无限制血流的夹层、弹性回缩等，选择直径比预扩球囊大0.5 mm、长度与靶病变相匹配的Orchid 0.035 英寸DCB（北京先瑞达医疗科技公司）扩张（满足以下要求：自鞘推送至靶病变时间控制在20 s 内，扩张压力＞7 atm，时间为3 min）； 鞘内行自靶血管至踝部动脉造影（明确靶病变疗效， 有无远端流出道无复流现象和栓塞等，屈膝位造影明确腘动脉在屈膝位是否出现断流现象），若有限制血流的夹层或＞50%弹性回缩或屈膝位断流现象，则植入补救性Supera 支架（美国Abbott 公司）。

1.2 术后处理

术后常规皮下注射低分子量肝素（1 mg/kg，1 次/12 h）；术后第2 天出院，给予双抗血小板治疗3 个月，然后改为单抗血小板治疗并长期维持。 对足部溃疡患者，继续清创换药处理；对足趾或足部组织坏死需要截足/趾患者，术后次日行截足/趾术。 术后30 d 内门诊随访，随后每3 个月1 次，主要行动脉多普勒超声和踝- 肱指数（ABI）检查。 若症状复发或加重、 溃疡不能愈合或溃疡复发等， 行下肢动脉CTA 检查。

1.3 研究终点和统计学分析

主要研究终点为靶病变1年初期通畅率，即超声检查未见＞50%狭窄且无临床症状驱动的血运重建（临床症状复发至术前状态或ABI 下降＞20%或0.15［5］）。 次要研究终点包括技术成功率（DCB 扩张后靶病变弹性回缩＜50%，无限制血流的夹层，有至少1 根流出道直接血流至踝部［5］），1年二期通畅率，保肢率（随访中未发生截肢或截趾的患肢数占所有患肢数比例）及并发症发生率等。 评估术前和术后随访期ABI、Rutherford 分级。

采用SPSS 21.0 软件分析所有数据。 计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分比表示，靶病变1年初期和二期通畅率用Kaplan- Meier 分析。 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

共入组31 例患者36 条患肢， 男性多于女性，但女性平均年龄高于男性患者［（78.8±3.6）岁对（69.4±2.4）岁，P=0.03］。 患者大多伴有高血压、高脂血症和颈动脉病变，4 例为血液透析患者，超过40%患者表现为重症肢体缺血， 见表1。 主要技术参数和术后30 d 内结果见表2。 技术成功率为83.3%（30/36）（图1）。 6 例患者植入补救性支架，其中2 例因出现限制血流的夹层，2 例是残余狭窄＞50%，1 例为屈膝位腘动脉血流中断，1 例术中发生急性闭塞，球囊扩张无效遂行支架植入，支架辅助技术均获成功。1 例术中急性闭塞患者支架术后1 个月出现支架内闭塞；术后无死亡。 所有患者未发生远端流出道动脉栓塞或穿刺点假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症，2 例穿刺点血肿和瘀斑自行吸收。 Rutherford 分级6级5 条患肢中1 条术后行前半足截肢，4 条行截趾，创面愈合良好；5 级4 条足部溃疡患肢术后均愈合良好；4 级7 条静息痛患肢术后症状消失；其余20 条患肢间歇性跛行症状均明显缓解，无患肢进展为重症肢体缺血。 患肢平均ABI 由术前0.43 上升至术后0.76。

图1 DCB 成形术治疗腘动脉闭塞影像

表1 入组患者一般资料

表2 影像学资料和手术相关结果

术后平均随访（7.8±4.4）（3～15）个月，有7 例腘动脉发生再闭塞（3 例系支架术后，1 例为血液透析患者），6 例因有症状予二次干预，1 例无症状接受药物治疗；6 例二次干预术后仍有3 例发生闭塞，其中2 例为支架术后，1 例为血液透析患者。 术后1年靶病变初期通畅率、 二期通畅率分别为73.2%、83.6%（图2）， 保肢率为86.1%， 截肢/趾均发生于Rutherford 分级6 级患者。

图2 腘动脉闭塞DCB 成形术后通畅率

3 讨论

腘动脉具有特殊的解剖学结构，一般被认为是“相对非支架区”， 而且腘动脉负责膝关节网构建，一旦发生闭塞，患者通常症状比较明显，甚至以溃疡坏死为首要表现［6］。 对于狭窄性病变，单纯球囊扩张即可达到较好的临床效果，但对于慢性完全闭塞性病变，单纯普通球囊往往效果并不理想，即使是目前应用的斑块旋切技术，由于可能引起腘动脉损伤这一会导致灾难性后果的并发症及远端动脉栓塞［7］，也并未广泛应用于腘动脉段。 这就需要既能维持较长通畅率，又 “不留移植物” 的治疗措施。 DCB在处理腘动脉病变方面具有较好的应用前景。 本研究即基于这一理论，研究结果显示DCB 血管成形术治疗孤立性腘动脉慢性完全闭塞性病变的1年初期通畅率高达73.2%，二期通畅率超过80%；所有患者术后症状均明显改善， 即使是重症肢体缺血患者，除了1 例需要半足截肢外，术后足趾溃疡和截趾残端均能有效愈合。

腘动脉虽是股浅动脉的延续，但其解剖学结构与股浅动脉差异较大，尤其是在不同体位时，腘动脉长度发生变化。 然而植入的支架与腘动脉管壁是固定的， 因此膝关节屈伸时支架与腘动脉相对位移，进而损伤腘动脉内膜，引起支架内再闭塞［8］。 同时，目前多数动脉支架为雕刻支架，断裂概率较高，也是支架内再闭塞的重要原因［9］。 Goltz 等［10］报道采用支架成形术治疗40 例腘动脉闭塞性病变，1年初期、 二期通畅率仅68.4%、79.8%， 并不优于本研究73.2%、83.6%。Rastan 等［5］通过前瞻性随机对照研究比较直接支架成形术和球囊扩张＋补救性支架成形术治疗腘动脉闭塞性病变， 结果显示球囊扩张＋补救性支架成形术后1年靶病变通畅率不亚于直接支架成形术，均在65%左右。 即使是2年结果也表现为与1年结果类似趋势［11］。 因此该作者不建议对腘动脉段直接行支架成形术，而是先采用球囊扩张术， 再根据造影结果有无限流性夹层或＞50%弹性回缩决定是否植入补救性支架。 有文献报道仿生型支架治疗腘动脉病变的临床结果。 Scheinert 等［6］报道Supera 支架治疗101 例腘动脉狭窄或闭塞性病变，结果显示1年初期通畅率高达（87.7±3.7）%，但病例中超过一半为狭窄性病变。 同时需要注意的是， 支架一旦发生再闭塞往往比原发病变更难处理， 且支架再闭塞即使通过现有处理措施治疗，再干预率也高达65%［12］。 肝素涂层覆膜支架是另一选择。 Parthipun 等［13］报道肝素涂层覆膜支架TIGRIS（美国Gore 公司）治疗54 例腘动脉闭塞性病变，结果显示1年初期通畅率为（69.5±10.2）%。 然而覆膜支架可能损害膝关节网侧支循环，这也是支架发生闭塞后若未及时开通会导致截肢的重要原因。 因此，无论是从腘动脉解剖学特点，还是临床数据，目前仍没有特别适合腘动脉病变的支架。

随着血管腔内技术革新，减容设备临床应用越来越广泛， 但其有效性和安全性仍需更多证据［14］。Semaan 等［7］比较腔内球囊扩张术与定向斑块旋切术治疗腘动脉病变，结果显示定向斑块旋切术可降低补救性支架植入概率，但并未显著提高靶病变中期通畅率、救肢率和二次干预率；两组1年靶病变初期通畅率分别为73%和75%。 通畅率并不优于本研究结果，且其病例中1/3 系狭窄性病变。 同时，定向斑块旋切术中远端动脉栓塞和靶病变血管穿孔损伤等并发症并不罕见，因此其安全性尚需进一步评估。 Rastan 等［15］报道定向斑块旋切术治疗162 例腘动脉狭窄/闭塞性病变，1年靶病变初期通畅率虽高达75.0%，但有4.3%动脉穿孔发生率（尽管多可通过延长球囊扩张时间或覆膜支架隔绝穿孔，但仍有1 例需外科手术干预）。 Stavroulakis 等［16］同样报道定向斑块旋切术后腘动脉损伤、瘤样病变发生率分别为5%、7%。 然而DCB 治疗腘动脉病变仅是增加1 次球囊扩张术，罕有并发症发生。 本研究仅发生2 例可自愈的穿刺点并发症，无患者发生靶病变损伤或远端动脉栓塞并发症。 同时，Stavroulakis 等［16］也分析比较腘动脉病变DCB 成形术与定向斑块旋切术结合抗再狭窄治疗（DAART）的有效性，结果DAART 组1年初期通畅率（82%） 虽高于DCB 组（65%），但两组1年靶病变血运重建率相似，1年二期通畅率类似（均为96%）。 这也充分体现了 “不留移植物” 理念在DCB 治疗腘动脉病变中的价值，即二次干预几乎无技术难度。

当然，DCB 治疗腘动脉闭塞性病变仍有自身缺陷，如出现限流性夹层和弹性回缩，即使是补救性支架似也不能显著提高靶病变通畅率。 本研究中共6 例需要补救性支架， 但随访过程中有3 例发生支架内再闭塞， 发生率高达3/6。 这一现象同样见于DCB 治疗股腘动脉病变。 Tepe 等［17］研究发现，补救性支架虽可提高术后即刻靶病变通畅率，但相比单纯DCB 治疗组近中期疗效，患者靶病变初期通畅率在1年后出现断崖式下降（由12 个月时83.3%下降至13 个月时57.7%）。因此，靶病变血管床准备尤其重要，尽可能通过诸如刻痕球囊等特殊器具减少或降低补救性支架植入概率［18］。本研究中在DCB 扩张前均用刻痕球囊预扩张靶病变，以降低限流性夹层和弹性回缩发生。

本研究采用的DCB 涂层药物是紫杉醇，作为细胞生长抑制药物，理论上对足部溃疡愈合可能有一定影响［19］。本研究中纳入的患肢中Rutherford 分级为5 级、6 级分别有4 条、5 条，结果6 级患肢中仅1 条需半足截肢，4 条坏死足趾截趾术后愈合良好，4 条5 级溃疡愈合良好； 即使36 条患肢中44.4%系重症肢体缺血（Rutherford 4～6 级），术后1年保肢率仍高达86.1%。 因此，本研究结果并未发现紫杉醇DCB 对溃疡或截趾残端愈合的影响， 这也是区别于其他类似研究的重要部分之一，既往文献罕有针对Rutherford 6 级患肢截趾后创面愈合影响的报道［4-7］。

本研究存在以下局限性：①单臂回顾性研究，病例数相对较少，随访时间也较短，因此需要更多样本量前瞻性随机对照研究证实DCB 治疗孤立性腘动脉病变的价值； ②由于病例数较少，未分析靶病变再闭塞的危险因素， 如钙化病变、慢性肾功能不全血液透析等， 但单因素分析发现年龄＜60 岁患者发生再闭塞风险较高，尚需积累更多病例加以证实； ③6 例补救性支架患者随访期有3 例发生再闭塞， 即使二次干预仍有2 例发生再闭塞，其原因目前尚不明确，有必要后续进一步临床研究。

总之，本回顾性研究显示DCB 成形术治疗孤立性腘动脉慢性闭塞性病变安全，近期效果满意。 当前腔内技术和介入材料状况下，应强化靶病变血管床准备，尽可能避免补救性支架应用。