PBL教学法在肿瘤内科住院医师规范化培训带教中的效果分析

雷宇

（安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科，安徽 合肥230022）

住院医师规范化培训是我国医疗人才教育过程中十分重要的一环。对于临床医学这一注重实践和传承的学科来说，住院医师规范化培训发挥着举足轻重的作用［1－2］。由于肿瘤内科的专科性和综合性较强，并且参加住院医师规范化培训的学员在本科以及硕士学习阶段很少系统地接触肿瘤学的相关知识和理论，故学员反映兴趣不高，学习效果不佳。同时既往的临床带教过程多以带教老师的教学查房为主，辅以小讲座性质的课堂讲述，教学效果不甚理想。因此，住院医师规范化培训带教老师应当积极改变教育教学方法，探索更加有效且可行的教学形式，提升临床带教质量。本研究选取2018年9月至2020年8月在安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科进行住院医师规范化培训的学员作为研究对象，对比了PBL（problem based learning）教学法与传统带教方法在住院医师规范化培训临床带教中的效果差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2020年8月在安徽医科大学第一附属医院肿瘤内科进行住院医师规范化培训的学员共计62名。按照随机数表法分为对照组与试验组。对照组31名学员中男14名，女17名，平均年龄（23.58±0.72）岁；其中专硕研究生18名，已签约单位的住院医师8名，未签约单位的医学院校毕业生5名。试验组31名中男15名，女16名，平均年龄（23.91±0.85）岁；其中专硕研究生20名，已签约单位的住院医师7名，未签约单位的医学院校毕业生4名。在住院医师规范化培训医师性别、年龄和来源等方面，对照组和试验组间差异无统计学意义。

1.2 教学方法 2组学员的带教老师均为在我科工作的高年资主治医师（取得主治医师医疗技术职称并在临床工作3年以上），且取得住院医师规范化培训师资证书。对照组采取传统的住院医师规范化培训带教模式，主要通过教学查房和定期小讲座的形式。教学查房采取“三段式”查房形式，内容包括介绍本次查房的目的和需要注意的问题、床边询问和回顾病史、对患者进行体格检查、主要实验室检查结果判读、下一步治疗计划的制定、对患者病情的详细分析、修改书写病例、提问和总结。小讲座通过传统的教师课堂授课的方式进行，主题包括肿瘤内科常见疾病的诊疗，常见并发症的处理以及最新的治疗进展等内容。试验组以PBL教学法为主，同时联合传统的教学模式进行。PBL教学采取小组进行，一般4~6人为一个小组。带教老师每周会事先布置教学内容。小组成员首先查阅相关资料，提出相关临床问题，带教老师通过具体病例引导学员思考问题，最后由学员提出解决问题的方法，带教老师进行评判和补充。以下为某次PBL教学法具体举例：（1）带教老师提前布置教学主题为肝恶性肿瘤合并消化道出血。（2）学员通过2~3 d的时间查阅资料：包括肝恶性肿瘤的病因、发病机制、病理学分类、疾病分期、治疗方法以及常见的并发症。（3）学员以小组讨论的形式分享查阅的资料并提出问题：肝恶性肿瘤为什么容易合并消化道出血？消化道出血的量和严重程度如何评估？肝恶性肿瘤合并消化道出血在临床上如何处理？肝恶性肿瘤合并的消化道出血与其他疾病合并的消化道出血有何区别？（4）学员提出问题后，带教老师带领学员查视某个肝恶性肿瘤合并消化道出血的具体病例，通过回顾病史、体格检查、实验室检查以及临床诊疗分析来引导学员对上述问题进行思考，小组成员充分发言讨论，汇总意见并得出初步答案。（5）带教老师对学员给予的答案进行评判和补充，最后进行总结。试验组以上述PBL教学法为主，同时也进行定期的“三段式”教学查房和小讲座。

1.3 观察指标 住院医师规范化培训学员在我科培训结束时，进行出科考核。考核分为基础理论（满分30分）、临床技能（满分40分）和实践操作（满分30分）3个部分，满分100分。基础理论考核主要包括肿瘤学概论和分子生物学的基础知识。临床技能考核包括病史的采集、病案的书写、常见疾病的诊断和鉴别诊断以及下一步治疗方案的选择。实践操作部分包括影像学检查胶片的判读以及我科常见有创操作。其中基础理论和临床技能部分考核采取笔试，实践操作部分采取现场考核的方式进行。除此之外在学员出科时对其发放调查问卷，请学员对自己在我科的学习情况进行评判，包括对学习兴趣、临床能力进行自评，同时对我科临床教学满意度进行总体评价，此问卷调查采取无记名方式进行。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用R∗C列表的χ2检验进行组间比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组和对照组学员出科考核成绩的对比

试验组学员基础理论、临床技能和实践操作以及总成绩均高于对照组（P＜0.01），见表1。

表1 试验组和对照组学员出科考核成绩比较

2.2 试验组和对照组学员教学效果评价 试验组学员自我学习兴趣和自我临床能力的自评结果比较差异均有统计学意义，见表2。试验组对我科临床教学满意率为83.9%（26／31），高于对照组的74.2%（23／31）（P＜0.05），见表3。

表2 试验组和对照组学员自我学习兴趣和自我临床能力的自评结果比较［n（%）］

表3 试验组和对照组学员对我科临床教学满意度的评价结果比较［n（%）］

3 讨论

临床医学本科教学主要采取LBL（lecture based learning）教学模式，多以教师为中心进行医学基础理论的教学［3］。毕业后教育主要包括目前在全国实施的住院医师规范化培训［4］。住院医师规范化培训学员的来源主要包括专业型硕士研究生、已签约就业的住院医师和未签约就业的医学院校毕业生［5］。通过住院医师规范化培训，学员们可以与带教老师一起查视患者、分析病情、做出判断并同患者及家属进行沟通，使学员们充分将书本知识运用到临床实践中。正因为住院医师规范化培训在我国医学生培养过程中的地位，所以如何提高住院医师规范化培训带教的教学效果，让学员在有限的学习时间内更快地提升临床技能，积累更多的经验就显得尤为重要［6－7］。

不同于其他学科，肿瘤内科的住院医师规范化培训带教有其特殊性，最主要表现为肿瘤内科的专科性、综合性较强［8］。医学生在临床医学本科阶段学习的临床知识往往根据发病部位进行系统分类，没有系统地学习过恶性肿瘤的相关知识［9］。同时恶性肿瘤的病因、发病机制、病理特点、临床表现、鉴别诊断、TNM分期、评估和治疗策略都有其特殊性，不同于其他良性疾病，导致学员到肿瘤内科后往往感觉专科性极强，上手较困难［10］。此外恶性肿瘤的临床表现多种多样，常常累及不同的器官和系统，这就要求肿瘤内科医师不但要掌握恶性肿瘤的相关知识，还要精通其他内科知识［11］。如何提高肿瘤内科住院医师规范化培训带教水平，让学员们充分掌握肿瘤内科疾病的特点，需要探索新的教学方法。

既往的肿瘤内科住院医师规范化培训带教往往以教学查房联合小讲座的形式进行。目前常用的“三段式”教学查房类似于CBL（case based learning）教学法，以具体的案例为依托，进行相关知识的学习［12］。其第一段教学内容包括介绍本次查房的目的和需要注意的问题；第二段移至床边询问和回顾病史、对患者进行体格检查、对主要实验室检查结果判读、制定下一步治疗计划；第三段教学内容包括对患者病情的详细分析，修改书写病例、提问和总结［13］。小讲座的教学形式类似于LBL教学法，以授课老师讲授为主，学员集体听课［14］。与上述两种传统的教学方法相比，PBL教学法是以学生提出问题、讨论问题和解决问题为核心［15］。与传统的CBL、LBL教学方法相比，PBL教学法的优势在于：（1）可以充分调动学员的积极性，主动完成教学过程而不是被动地接受知识；（2）提高学员获取和查阅相关资料的能力；（3）教会学员如何提出临床问题，为今后开展临床科研奠定基础；（4）学习的知识更加系统，而不是仅仅以某个“个案”进行教学；（5）教学过程中充分的师生互动；（6）有效地提高学生分析问题和解决问题的能力。本研究结果发现，PBL教学法提高了肿瘤内科住院医师规范化培训的带教效果，采用PBL教学法的住院医师规范化培训学员在出科考核的基础理论、临床技能和实践操作各部分的成绩更优，同时自我学习兴趣和自我临床能力显著提高，对我科临床教学的满意度也明显提高。然而PBL教学法也有其短板，例如在教学准备阶段查阅相关资料的过程也增加了学生和老师的工作量，在实施过程中要求学员态度积极且自主能力较强。

综上所述，我们有理由相信在今后的住院医师规范化培训带教过程中，充分利用PBL教学法能显著提升教学效果，提高学员学习兴趣和临床能力。全面提升肿瘤内科住院医师规范化培训质量，为祖国的医疗卫生事业输送更加优秀的医学人才。