ICU危重患者肠内营养喂养障碍现状调查及影响因素分析

张伟，江海娇，吴允东，李坤坤，鲁卫华，张陆雨

（皖南医学院弋矶山医院重症医学科，安徽 芜湖241001）

ICU患者因病情严重及代谢异常，通常需要摄入更多的能量以改善其营养状况。研究表明，超过35%的ICU患者发生营养不良［1－2］，从而导致患者感染风险的增加、住院时间延长、伤口愈合缓慢、医疗成本增加以及死亡率增加［3－4］。因此，危重患者的营养支持是ICU至关重要的治疗措施。肠内营养（enteral nutrition，EN）可以改善患者的临床结局并降低医疗费用，对具有胃肠功能的危重患者而言，EN是首选的营养支持方法［5］。然而，研究表明，由于EN开始时间延迟，营养管道置入不到位，医嘱肠内营养剂量不足，缺少肠内营养制剂及营养泵等，导致目前的喂养方式无法为ICU危重患者提供足够的营养［6－7］。因此避免EN喂养障碍的发生，保证EN顺利进行需要护理人员的探索与研究。本研究通过对ICU危重患者EN喂养障碍现状进行调查并分析其影响因素，以期为护理人员制定针对性干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用便利抽样法，选取安徽省芜湖市3所综合性医院的ICU护士120名为研究对象。纳入标准：（1）注册护士，具有护士执业证；（3）ICU工作时间＞3个月；（3）知情同意参加本研究。排除标准：实习及进修护士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）采用汉化版危重患者EN喂养阻碍量表进行调查。该量表是Cahill等［8］编制并在国外用于测量危重患者EN喂养障碍的影响因素。我国学者张蔚青等［9］于2018年对该量表进行了汉化，结果显示该量表Cronbach′s α系数为0.957，内容效度指数平均为0.863，具有较好的内部一致性和稳定性。进行探索性因子分析后，删除原量表中的条目8，确定了指南推荐和执行策略、ICU资源、营养专家支持、患者EN输注、ICU医护人员态度与行为5个维度，包括25项条目，采用Likert 7级分级法表示喂养障碍的严重程度，0分表示无障碍，7分表示严重障碍，总分最高分为175分。本研究中该量表的使用已征得作者的同意授权。（2）本研究根据研究目的在危重患者EN喂养阻碍量表的基础上增加了研究对象一般资料调查表，包括性别、职称、科室、文化程度、工作年限、是否为领导者、是否为营养学组护士以及接受营养支持培训次数等。

1.2.2 资料收集 本研究采用问卷星的方式，通过微信平台实施多中心调查。首先，在每家医院中选择一名接受过统一培训并通过培训考试的护士负责进行调查。科室护士长于早交班或科室会议期间发布二维码，并解释该项调查的目的，同时在调查前就如何填写问卷提供了指导，以保证调查的全面性及有效性。问卷填写时间大约为10~15 min，完成一次填写后提交问卷即可，在填写问卷中途中断或重复填写的情况下，问卷将无法提交。本研究共发放问卷120份，问卷回收率及有效率均为100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示。2组间比较采用t检验；多组间比较采用方差分析；均数间两两比较采用LSD检验。采用多元线性回归分析EN喂养障碍的影响因素。检验水准：α＝0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU患者EN喂养障碍状况 本研究调查结果显示，EN喂养障碍总分平均为（4.32±0.96）分，5个维度平均得分由低到高分别为指南推荐及执行策略（4.15±1.01）分、患者EN输注（4.17±1.25）分、ICU资源（4.20±1.26）分、ICU医护人员态度与行为（4.44±1.04）分、营养专家支持（4.88±1.21）分，其中得分最高的3项条目分别为在夜班、周末和节假日缺乏专职营养师或专职营养师指导EN支持有限（5.01±1.28）分；在工作日里专职营养师指导患者营养治疗的时间较少（4.89±1.32）分；EN由于腹 泻 被迫中断（4.85±1.26）分。各条目得分见表1。

表1 ICU患者肠内营养喂养障碍各条目得分

2.2 ICU患者EN喂养障碍影响因素 对被调查者人口学资料进行单因素分析，结果表明ICU患者EN喂养障碍在医院等级、科室、职称、工作年限、是否为营养学组护士以及接受EN培训次数方面差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 ICU患者EN喂养障碍单因素分析

2.3 多元逐步回归分析 将ICU患者EN喂养障碍的总得分作为因变量，将单因素分析结果具有统计意义的作为自变量用于多元逐步回归分析，自变量赋值如下：（1）医院等级：二级医院＝0，三级医院＝1；（2）科室：专科ICU＝0，综合ICU＝1；（3）职称：护士＝0，护师＝1，主管护师＝2；（4）工作年限：0~5＝0，6~10＝1，11~15＝2，＞15＝3；（5）是否为营养学组护士：是＝0，否＝1；（6）EN培训次数：1次／季度＝0，1次／半年＝1，1次／一年及以上＝2。假设变量进入水平为＝0.05，最终模型中保留的变量为医院等级、职称、工作年限、是否为营养学组护士以及接受EN培训的次数。这5个因素对ICU患者EN喂养障碍的解释率为50.1%，见表3。

表3 多元逐步回归分析

3 讨论

3.1 ICU患者EN喂养障碍的现状 本研究评估了ICU患者EN喂养障碍的现状，并根据ICU护士的人口统计学资料分析了其影响因素。本研究结果显示，EN喂养障碍的平均总得分为（4.32±0.96）分（满分为7分），表明ICU患者EN喂养障碍处于中等水平，与Darawad等［10］的研究结果类似。此外，Huang［11］等调查研究显示，ICU患者EN喂养障碍水平较高，并提出医院管理部门应加

强标准化和系统的EN培训，向ICU提供专职营养师，并合理分配医疗资源和人员。研究表明，EN喂养障碍的发生会阻碍临床实践指南推荐意见的实施，并增加指南与实践之间的差距［12］，且Cahill等［13］指出，需要通过进一步的研究来阐明护理人员的人口统计学差异对EN喂养障碍的影响。因此，了解EN喂养障碍的现状及影响因素对改善护理实践和实现最佳的EN至关重要。

续表2

3.2 ICU患者EN喂养障碍的原因 本研究结果显示，得分最高三个维度为“营养专家支持”、“ICU医护人员态度与行为”、“ICU资源”。其中，营养专家支持这一维度得分最高，且该维度中“在夜班、周末和节假日，缺乏专职营养师或专职营养师指导EN支持有限”，以及“在工作日里，专职营养师指导患者营养治疗的时间较少”两项条目在各条目中的得分最高，这一结果与以往的研究中“营养专家支持”和“EN输注”在EN喂养障碍的子量表中得分最高是一致的［12］。本研究调查的3所医院中，有2所医院设有营养科，1所医院未成立营养科，然而，即使医院设有营养科，对ICU患者的营养支持指导很少，未能发挥营养师的重要作用。由于ICU缺乏专业的营养专家指导，且营养支持方案不尽合理，从而导致患者喂养障碍水平较高。其次，在“ICU医护人员态度与行为”这一维度中，部分护士对营养支持护理抱有负面态度，其认为提供足够的营养不会影响患者的预后。这个结果与Cahill等［13］的研究一致。此外，在“ICU资源”这一维度中，没有充足的时间以及没有充足的护理人员实施营养护理，以保证患者达到营养目标得分最高，与Cahill等［13］报道的导致患者喂养障碍的因素一致。由于ICU患者病情危重，治疗与护理任务繁重，较高的工作压力和不足的人员配备，以及医护人员对EN的重要性持消极态度，因此与其他治疗措施相比，患者的营养支持处于低优先地位，导致危重患者喂养不足。

3.3 护理人员的人口统计学差异对EN喂养障碍的影响

3.3.1 二级医院的ICU患者EN喂养障碍水平较高 本研究结果显示，二级医院的ICU患者EN喂养障碍水平高于三级医院（P＜0.01）。此结果可能与以下原因有关：（1）三级医院的医疗资源配置较完善。指南建议长期卧床、长期鼻饲、血糖波动较大以及危重症、大手术后的患者应使用营养泵为患者提供营养支持［14］，有利于输液速度及目标营养量的准确控制。然而，对于大多数二等医院来说，由于医疗资源的短缺，营养泵的数量无法满足所有患者所需，多数情况下仍采用小剂量输注的方式实施EN，导致患者喂养不耐受和喂养不足的发生，阻碍了EN的顺利进行；（2）三级医院的医疗人力资源相对集中。由于目前二级医院的医疗卫生人员较三级医院缺乏，且医务人员整体的营养支持理念相对落后，为患者提供的EN实施方案不够完善，不利于实现最佳的EN实践。

3.3.2 护士工作年限与职称对EN喂养障碍的影响 多元线性回归分析显示，护理人员的职称高与工作年限长，其EN喂养障碍得分较低（P＜0.01）。这是由于工作年限长与高职称的护理人员工作经验丰富，对EN支持有了更深入的了解，其在临床实践过程中具有较强的独立性以及评判性思维，在多学科合作小组中担任重要的角色，具备专业的营养支持操作技术，能够为患者提供合理的营养支持方案，有利于改善患者的营养状况，促进其预后。

3.3.3 护士营养知识水平对EN喂养障碍的影响

本研究结果表明，ICU护士接受EN相关培训的次数不同，EN喂养障碍程度存在差异（P＜0.05），接受培训较多的护士，EN喂养障碍得分较低。这与之前的研究结果［15－16］一致。护理人员缺乏EN专业知识是影响营养支持指南在临床转化的重要因素，不利于指南更好地应用于临床实践。此外，本研究表明，营养学组护士EN喂养障碍得分较其他护士低（P＜0.05），这可能是由于营养学组的护士关于EN相关知识的储备更丰富，能够对患者的营养状况进行动态评估，为患者提供完善的营养支持护理与管理。同时，根据指南中的建议，营养支持小组应包括医生、营养师和护士以促进多学科合作，保证最大程度地满足营养供给［17］。

综上所述，EN喂养障碍的原因更多地集中在ICU资源和医疗保健提供者的态度与行为等方面。EN是多学科的共同责任，不合理的营养支持方案以及护理流程会使患者更容易出现营养不良及喂养不足的情况。本研究也存在局限性：（1）由于调查样本量较小，研究结果需进一步验证；（2）研究结果可能受到不同地区经济水平、医疗资源差异的影响。