脑卒中合并OSAHS 病人持续气道正压通气治疗意愿现状研究

张锦玲，尤敏静，赵 艳，汪小华

南京医科大学附属苏州医院，江苏215001

近年来，研究发现阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)与脑卒中的发病关系密切，脑卒中合并OSAHS的患病率为50%～72%[1]。OSAHS 能增加脑卒中的发病风险[2]，增加病人死亡率及残疾率，影响神经、感觉和精神功能恢复[3]。伴OSAHS的脑卒中病人4年病死率高达21%[4]。持续气道正压通气(continuous positive airway pressure,CPAP)治疗可降低脑血管事件风险和改善神经功能[5-6]，但CPAP的治疗效果有赖于病人的长期坚持使用[7]。有学者报道，脑卒中伴OSAHS病人CPAP治疗的依从性为38.6%[8]。本研究调查脑卒中合并OSAHS病人CPAP治疗的影响因素，以期为临床治疗提供证据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查研究，选择2017年11月—2021年3月某三级甲等医院神经内科病房收治的122例缺血性脑卒中合并OSAHS病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～89岁；②符合 1996 年全国第四届脑血管病会议制定的诊断标准[9]；③经临床实际检查(如磁共振和/头颅 CT)诊断的脑梗死病人；④睡眠呼吸暂停初筛量表(Stop-Bang问卷)得分≥3分，在夜间参加睡眠监测，确诊为OSAHS病人，呼吸暂停事件以阻塞型为主，伴打鼾、睡眠呼吸暂停、昼间嗜睡等症状；⑤有良好的沟通、交流能力；⑥自愿参与本次研究。排除标准：①脑干卒中，在使用CPAP时可增加风险；②合并严重意识障碍、无语言交流、理解能力或语言交流能力差；③纳入前 1 周内有巴比妥类、镇静剂等药物应用史；④合并心力衰竭、慢性阻塞型肺疾病等影响血氧饱和度的疾病；⑤因其他原因无法参加本研究者。本研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般情况调查问卷

该调查问卷由研究者自行设计，内容包括：性别，年龄，身高，体重，婚姻状况(已婚、其他)，文化程度(文盲、小学、中学、中专及以上)，医疗保险状况(职工医保、新农合、自费)，月收入水平(<800元、800～1 499元、1 500～3 000元、>3 000元)，CPAP治疗情况(已使用、准备使用、拒绝使用)。

1.2.1.2 OSAHS知识量表

OSAHS知识量表在查阅文献的基础上，经过对病人的深入访谈、德尔菲专家咨询后研制。共进行了2轮专家咨询，专家包括睡眠医师 4名，呼吸科、心内科、内分泌科、神经内科医师各 1 名，耳鼻喉科医师 2 名，共6 名医师及工具研制专家 1名。量表内容效度为 0.90，Cronbach′s α系数为 0.924，重测信度系数为 0.804，具有良好的信效度[10]。该量表共包含15个条目，涉及OSAHS的危害、诱因、临床表现、诊断及治疗，设置每个条目的题干，每个条目均包含 5 个选项，答对1项计1分，答错 1项计 0分，依据得分分为<60 分组和≥60 分组，得分越高提示病人 OSAHS相关知识掌握得越好。

1.2.1.3 Stop-Bang问卷

Stop-Bang问卷由Frances Chung发表，本研究使用的是经汉译并推广使用的简体中文版问卷[11]。问卷共有打鼾、疲劳、呼吸暂停现象、血压、体质指数(BMI)、年龄、颈围、性别共8项指标，均为“是/否”问题的选项，各条目回答“是”者则计 1 分，“否”者计为0分，总分≥3分认为具有OSAHS高风险[12]，问卷得分≥3分作为分界，灵敏度85.59%，金标准诊断的符合率79.05%。经医生确诊为缺血性脑血管病人，用此问卷筛查OSAHS的高危人群，再进行睡眠监测。BMI = 体重(kg)/身高(m)2，颈围测量环状软骨平面，这两项可由研究人员协助完成测量。

1.2.2 调查方法

由经过培训的课题组成员对确诊的脑卒中病人采用 STOP-Bang 问卷进行初步筛选，问卷得分≥3 分，在病人知情同意下进行睡眠监测。在病人住院治疗期间，向受试病人介绍填写一般情况调查表、OSAHS相关知识量表的注意事项，当场发放并收回。在病人出院后3个月通过电话、微信等方式进行回访，了解病人CPAP使用的情况。本研究共发放 133 份调查问卷，收回有效问卷 122 份，有效回收率为 91.7%。

本研究的所有受试对象均知晓本研究目的，并签署知情同意书。

1.2.3 统计学方法

2 结果

2.1 研究对象的临床资料(见表1)

表1 研究对象临床资料(n=122)

2.2 研究对象的OSAHS知识及CPAP治疗意愿

研究对象OSAHS知识得分(65.07±13.42)分；其中11例(9.0%)病人已采用CPAP治疗，33例(27.1%)准备接受治疗，拒绝接受CPAP治疗78例(63.9%)。

2.3 研究对象CPAP 使用情况(见表2)

表2 不同人口学特征研究对象的CPAP使用情况

2.4 影响研究对象CPAP 治疗的多因素分析

研究结果显示，影响病人 CPAP治疗意愿的因素包括 AHI 分级(P=0.015)、睡眠呼吸暂停初筛量表(Stop-Bang) 得分(P=0.015)、OSAHS 知识水平(P=0.010)，即 AHI 分级越严重、Stop-Bang 得分越高、OSAHS 知识水平越高，病人对 CPAP 治疗的意愿越佳。自变量赋值情况见表3。影响研究对象CPAP 治疗多因素分析见表4。

表3 自变量赋值情况

表4 影响研究对象CPAP 治疗的多因素分析

3 讨论

3.1 病人OSAHS 相关知识处于中低水平

本研究中入选病人的OSAHS知识水平普遍较低，得分仅为(65.07±13.42)分。对疾病的认知是影响病人是否使用CPAP治疗的重要影响因素之一。OSAHS是卒中的一项独立危险因素，然而绝大部分卒中病人认为打鼾是一种正常现象，并没有引起自身不适，自身习惯性低估了患OSAHS的风险[13]。部分病人甚至拒绝专业医生建议的睡眠监测，即使睡眠监测呈阳性结果，仅有部分病人接受进一步的治疗。事实上许多临床医生也低估了脑卒中病人的睡眠呼吸暂停症状，因此，大多数病人在住院期间不会接受OSAHS治疗[14]。Sawyer等[15]研究发现，病人对疾病的认知可促进其尽早开始CPAP治疗，病人的认知仅对其接受CPAP治疗有作用，但并不能保证病人在后期治疗过程中依从性依然保持良好。今后应对病人加强知识宣教，使其了解OSAHS的危害和CPAP治疗的重要性。

3.2 病人CPAP治疗的影响因素分析

睡眠呼吸暂停与脑卒中诊治专家共识认为，脑卒中急性期 CPAP 治疗能将AHI从>30 次/小时 降低到 10 次/小时或更低[7]。但尚有许多因素制约着病人接受CPAP治疗。

3.2.1 AHI分级

AHI分级影响研究对象CPAP的治疗意愿。本研究中，轻度病人中无人接受CPAP治疗，中度、重度病人中各有1例(9.1%)、10例(90.9%)接受了治疗。准备接受CPAP治疗的病人中，AHI轻度、中度、重度病人各占18.2%、39.4%和42.4%。已有研究表明，OSAHS病人CPAP治疗意愿和AHI严重性之间存在正相关[16]。但AHI高的病人不一定出现临床症状，这与Bassetti等[16]研究结果一致。故无论病人有无OSAHS症状，临床上应该加强对高危人群的筛选。

3.2.2 Stop-Bang得分

Stop-Bang得分影响研究对象CPAP的治疗意愿。Stop-Bang 问卷在筛查 OSAHS 病人中灵敏度较高，对肥胖人群、冠心病病人、睡眠门诊病人的研究中得到证实[17-18]。Chung等[19]发现，Stop-Bang 问卷对OSAHS的病情有预测作用，可对其严重程度进行分层。Stop-Bang问卷得分也影响着准备采用CPAP治疗的病人。本研究发现，问卷中条目“颈围>40 cm”出现了全部“否”的回答，可能与中国人群颈围普遍偏细有关。此颈围参数值是否适合中国人群有待进一步研究。

3.2.3 性别

本研究中，男性 CPAP 治疗意愿良好者多于女性，男性病人中治疗意愿良好者占43.3%，女性病人中治疗意愿良好者占 15.6%，可能与参与者中绝大部分为男性病人有关；也可能与雄激素易引起OSAHS疾患有关，此结果与大部分研究结论基本一致[20]，即男女患病率约2∶1 ，但女性绝经后患病率明显增加。男性病人治疗意愿佳的原因可能与男性患病率高、更容易接受新事物有关。

3.2.4 BMI

BMI是常用来衡量病人是否肥胖的一个重要指标，本组OSAHS病人绝大多数偏胖，BMI为(26.50±3.71)kg/m2，且肥胖与OSAHS互为因果[21]。BMI高的病人CPAP治疗意愿良好。已使用或准备使用CPAP治疗病人的BMI分别为(26.41±2.58)kg/m2、(27.99±3.38)kg/m2，拒绝使用病人BMI为(25.88±3.83)kg/m2，可能与BMI越高，疾病越严重有关，这与陈宇洁等[22]研究调查结果基本一致，即病人疾病的严重程度与BMI有关，因此，病人更容易接受CPAP治疗。在临床工作中，应对BMI较高的病人行PSG监测，以明确是否合并OSAHS，以免耽误诊疗。

3.2.5 收入水平

本研究发现，经济状况制约着部分病人 CPAP的治疗意愿，月收入水平较高(>3 000 元)占 44.3%，经济水平较高的病人可购买无创呼吸机并回归家庭中使用，但经济水平低的病人受条件限制。尽管本研究中高收入水平占 44.3%，当病人经过 CPAP 试戴后，有 23 例(18.9%)病人因为经济原因而放弃治疗[23]。

4 小结

脑卒中伴OSAHS病人的OSAHS知识水平处于中低水平，CPAP治疗意愿不佳；病人OSAHS知识水平高，CPAP治疗意愿良好。病人CPAP治疗的主要影响因素是OSAHS知识水平、AHI分级、 Stop-Bang 得分、性别、BMI、收入水平等。因此，护理人员应以此为重点，高度关注脑卒中合并严重OSAHS病人，及时给予其OSAHS 知识宣教，提高其OSAHS知识水平，进而提高病人CPAP治疗意愿。但由于研究的客观条件和时间的限制，本研究的样本量偏小，可能会影响结果的解释，以后需开展多中心合作进一步扩大研究的样本量，探索相关结果。