经尿道激光汽化术治疗良性前列腺增生的效果

李泓玫，王希友，陈安龙，刘萃龙

中国人民解放军总医院第六医学中心泌尿外科，北京100048

前言

良性前列腺增生（BPH）为男性常见疾病之一，若患者合并急性尿潴留，多需行前列腺切除术［1］。目前临床中治疗前列腺增生的方法有经膀胱前列腺摘除术、经尿道前列腺等离子电切术（TUPKP）、经尿道前列腺激光切除术等［2］。TUPKP 并发症发生风险较高，10年内再手术率为10%～15%［3-4］。激光汽化术具有手术创伤小、术后并发症风险低等特点［5］。1 470 nm激光汽化术相比等离子电切术是否有着更加显著的优势？本文旨在这方面进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为2018年1月～2019年12月解放军总医院第六医学中心收治的62 例BPH 患者，进行回顾性研究。患者纳入标准：符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中的BPH 诊断标准［6］；排除标准:（1）存在手术禁忌证，如无法纠正的凝血功能障碍、3 个月内新发的脑梗死、心肌梗死等；（2）骨盆骨折导致的尿道狭窄；（3）前列腺肿瘤；（4）合并精神、神经障碍者。依据不同治疗方式分组：对照组采用TUPKP，研究组采用经尿道1 470 nm 激光前列腺汽化术。对照组31 例，年龄50～80 岁，平均（66.9±3.3）岁，平均前列腺体积（87.6±12.2）cm3，国际前列腺症状（IPSS）评分（20.6±2.5）分，生活质量（QOL）评分（4.6±0.5）分，最大尿流率（Qmax）（7.4±1.1）mL/s，残余尿量（PVR）（93.2±16.2）mL。研究组31 例，年龄范围：50～80 岁，平均（66.8±3.0）岁，平均前列腺体积（87.4±12.3）cm3，IPSS 评分（20.3±2.2）分，QOL 评分（4.5±0.4）分，Qmax为（7.3±1.0）mL/s，PVR 为（93.1±16.4）mL。基线数据方面两组具有可比性（P>0.05），本研究经医院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组采用TUPKP（英国GYRUS 超脉冲等离子双极电切系统，型号：744000），手术过程由具有3年以上该手术操作经验的资深医生完成，按照设备使用说明操作。

1.2.2 研究组经尿道1 470 nm 激光前列腺汽化术。手术过程：患者成功麻醉后，呈截石位，对术野位置的皮肤常规进行消毒后铺单，将冲洗液放置在汽化平面以上约60 cm 位置，冲洗液（温生理盐水）与激光镜鞘相接后，通过经尿道置入到膀胱中，将闭孔器拔出，将电切镜置入后，对膀胱内的详细情况仔细观察，明确输尿管口的位置及周围情况，对相关情况，如后尿道、尿道外括约肌、前列腺各叶及精阜情况进行观察，对前列腺大小及手术时间进行粗略性评估，从而便于麻醉医生对有效麻醉时间进行确定。将激光直输光纤置入，精阜作为标志，使用定终点分段切割法，增生前列腺体（图1）依次汽化切割：首先从6点方向开始，中叶汽化切除，依次分别为左侧叶、右侧叶及顶部，直至可见环形包膜纤维（即前列腺包膜）。彻底切割增生腺体后，使用Ellik 器对膀胱进行冲洗，避免在膀胱内残留前列腺组织从而对判断手术效果产生影响。对创面进行仔细观察，彻底进行止血之后将电切镜拔除，用手经腹外对耻骨上区进行压迫，对患者排尿情况进行观察，如患者通过外力作用之下尿流通畅、尿线粗则提示手术成功（图2）。并将切除的前列腺组织常规送病理。

图1 术前见两侧叶增生，中叶无明显增生Fig.1 Before operation,there are bilateral lobe hyperplasia and no obvious middle lobe hyperplasia

图2 手术结束时可见后尿道呈宽敞的隧道样Fig.2 At the end of the operation,the urethra looks like a wide tunnel

1.2.3 两组患者的术后处理留置F22 三腔导尿管，并往气囊中注入生理盐水30～40 mL，无菌纱布（2条）依次在尿道外口位置的尿管周围打结，进行牵拉固定，与生理盐水相接对膀胱进行持续性冲洗。

1.3 观察指标

检测两组患者术前及术后第3 天血红蛋白、血钠水平，相关围术期指标（包括术后膀胱持续冲洗时间、留置尿管时间及住院时长），IPSS 评分、QOL 评分、Qmax及PVR，观察术后并发症情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0 软件进行处理，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血红蛋白、血钠水平比较

研究组术后血红蛋白水平显著高于对照组（P<0.05），两组术后血纳水平无显著性差异（P>0.05），见表1。

表1 两组患者手术前后血红蛋白、血钠水平比较（± s）Tab.1 Comparison of hemoglobin and blood sodium before and after operation between two groups(Mean±SD)

表1 两组患者手术前后血红蛋白、血钠水平比较（± s）Tab.1 Comparison of hemoglobin and blood sodium before and after operation between two groups(Mean±SD)

组别对照组研究组t值P值n 31 31血红蛋白/g∙L-1术前134.6±4.3 133.6±3.9 1.061>0.05术后120.6±3.3 130.5±3.1 17.021<0.05血钠/mmol∙L-1术前137.5±2.1 136.9±2.2 0.269>0.05术后143.6±2.6 144.5±2.4 1.336>0.05

2.2 围术期指标比较

研究组手术时间长于对照组（P<0.05），研究组术后膀胱冲洗时间、术后留置尿管时间、术后住院时间短于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者围术期指标比较（± s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between two groups(Mean±SD)

表2 两组患者围术期指标比较（± s）Tab.2 Comparison of perioperative indicators between two groups(Mean±SD)

组别对照组研究组t值P值n 31 31手术时间/min 55.6±14.2 85.2±12.1 17.452<0.05术后膀胱冲洗时间/d 1.9±0.6 1.1±0.4 19.075<0.05术后留置尿管时间/d 4.9±0.7 3.0±0.5 18.264<0.05术后住院时间/d 6.9±0.7 5.1±0.6 17.593<0.05

2.3 IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR比较

两组治疗后IPSS、QOL、Qmax及PVR 均无显著性差异（P>0.05），见表3。

表3 IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR（± s）Tab.3 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax and PVR(Mean±SD)

表3 IPSS评分、QOL评分、Qmax及PVR（± s）Tab.3 Comparison of IPSS score,QOL score,Qmax and PVR(Mean±SD)

组别对照组研究组时间治疗前治疗后治疗前治疗后IPSS评分/分20.6±2.5 7.4±0.6 20.3±2.2 7.5±0.7 QOL评分/分4.6±0.5 1.2±0.5 4.5±0.4 1.1±0.4 Qmax/mL∙s-1 7.4±1.1 18.5±1.6 7.3±1.0 18.7±1.5 PVR/mL 93.2±16.2 6.1±2.1 93.1±16.5 6.2±1.9

2.3 并发症发生情况

术后随访3 个月，研究组未发生术后短期并发症，对照组发生继发性出血1例。

3 讨论

随着人们生活习惯的改变，越来越多的人受到前列腺增生症引起下尿路综合症的困扰，临床中可采用α受体阻滞剂治疗，但仍有大部分患者需行手术治疗［7］。经尿道前列腺电切术为临床治疗前列腺增生的金标准，但该术并发症发生率较高。经尿道前列腺电切术术后常见并发症有经尿道电切综合征、前列腺包膜穿孔尿外渗、出血、尿失禁、尿道狭窄等［8-9］。双极等离子电切镜电流经生理盐水形成回路，在电切环周围形成等离子体进而对前列腺组织进行切割。相比单极电切来说，双极等离子的优势十分明显：第一，发生电切综合征的比率较低。单极电切的冲洗液是等渗甘露醇，其中不含电解质，在对前列腺组织的切割过程中十分容易发生水中毒［10］。双极等离子电切使用的冲洗液为生理盐水，不易导致发生水中毒，进而有效避免或降低发生电切综合征的风险；第二，术中出血量更少。双极等离子的电切温度相对低，并不会对前列腺血管组织产生较大损伤，同时还可以发挥凝固创面的效果，进行电切的同时能够有效止血［11］；第三，不会发生闭孔神经反射。双极等离子电切的电流不会通过人体，能够有效避免发生闭孔神经反射及电击烧灼伤；第四，热损伤小；第五，包膜穿孔少。即便双极等离子电切技术相比单极电切优势巨大，但是针对前列腺体积较大时，或者患者接受抗凝治疗时，双极等离子电切术会增加相关并发症的风险及比率［12］。

半导体激光在临床中又被称之为二极管激光。这种激光在临床泌尿外科的治疗中主要使用的波长包括两种：980和1 470 nm。最早在临床中被使用的主要为980 nm波长的半导体激光，这一波长可以刚好与最高血红蛋白及水的联合吸收率相符合，发挥较高的组织消融效果及止血效果。但相关研究指出，半导体激光所产生的止血凝固深度与激光功率之间呈正相关性［13-16］。切割凝固距离较深时会使手术风险及手术者的操作难度显著增加，限制了激光在临床当中的广泛使用。随后出现的1 470 nm波长激光使得980 nm波长激光的缺陷得到了有效弥补［17］。国外学者首次在2007年在前列腺汽化术中使用1 470 nm激光，并随后进行了活体实验，提示1 470 nm激光汽化术对前列腺组织进行汽化的同时对创面血管进行封闭，进而实现良好的止血效果。与980 nm激光相比，1470 nm激光的切割汽化效率更加显著，同时还能够确保穿透深度较浅。采用该术治疗BPH可以有效降低损伤正常组织，对前列腺包膜进行有效保护，并使术中出血量降低［18］。在BPH手术过程中，1 470 nm激光能够被氧合血红蛋白和水双重吸收，其可以穿透2 mm组织，热量集中且高，在切割靶组织的同时能够对创面进行有效凝固，实现同时进行切割及止血的效果。实际操作过程中发现，在切割前列腺组织时，使用1 470 nm激光时极少见到喷血的小血管，偶见较大直径的血管出血，手术过程中视野十分清晰。双极等离子电切术即便相比单极电切术出血量更少，但在进行双极等离子电切时，电切环所形成的等离子体温度比1 470 nm激光较低，在对血管及组织的电凝效果方面不如1 470 nm激光。实际操作过程中发现，实施经尿道等离子电切时，常见前列腺的切割创面出现小血管喷血，手术操作视野较模糊，手术过程中的膀胱冲洗液肉水样，且无法实现完全止血，止血过于频繁时会使得手术时间增加，同时还会增加围术期并发症的风险及比率［19-20］。

本研究中两组冲洗液为生理盐水，且双极等离子电切及1 470 nm 激光相比单极电切的切割效率更高，手术操作时间更短，可有效降低创面吸收冲洗液。冲洗液为生理盐水，不易发生水中毒，进而降低发生心衰及电切综合征的风险。本研究结果显示两组术前术后的血纳水平无显著性差异，提示两种手术方式未对患者的血钠产生较大影响。

对手术安全性进行评价的一项重要指标就是手术时间。对上述两种手术方法的特点及原理进行综合分析，手术切割的效率十分相近，本研究结果提示研究组手术时间长于对照组。分析可能的原因为相比双极等离子电切技术，经尿道1 470 nm 激光前列腺汽化术的开展时间更晚，在操作熟练度方面不如双极等离子电切术，从而延长了手术时间。

综上所述，采用1 470 nm 激光汽化术和TUPKP治疗BPH 均能显著缓解患者相关下尿路症状，使患者生活质量水平得到显著提高，临床疗效相近；与TUPKP 相比，经尿道1 470 nm 激光汽化术对BPH 进行治疗的手术时间相对更长，但术后恢复快，临床安全性较高。