膝关节屈曲90°连续缝合切口对全膝关节置换术治疗效果的影响

范晓东 张敬堂 张宏伟

切口缝合是骨科手术环节中的一项关键技术，缜密的缝合不仅可减少伤口感染风险［1］，还有更好的美观效果［2］，利于术后关节功能的恢复［3］。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）切口缝合多采用传统的膝关节伸直位连续缝合技术，该技术可缩短手术时间，达到切口完全闭合，操作简便，但是膝关节伸直时皮肤切口周围软组织易发生皱褶，导致切口错位，缝合后对位欠佳，影响术后膝关节功能的恢复［4］。鉴于此，本研究尝试在膝关节屈曲90°状态下进行切口缝合，探讨其在TKA 手术中的应用效果。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

纳入标准：①初次行单侧TKA 手术；②具备基本交流沟通能力；③血压，血糖稳定或在药物控制下可保持稳定；④知情同意本研究，签署同意书。

排除标准：①心脑血管疾病、肝肾功能不全、凝血异常、精神类疾病；②手术部位局部血液循环差，合并雷诺综合征或血管痉挛性疾病；③下肢感觉减退或障碍。

二、一般资料

选择2017年1月至2019年1月我院收治的122例拟行TKA手术的病人，采用随机数字表法将病人分为两组，每组61 例，两组病人性别、年龄、身体质量指数（body mass index，BMI）、侧别、致病原因、Kellgren-Lawrence（KL）分级的差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。本研究获得我院伦理会批准（伦理审批号：2016-48）。

表1 两组病人的一般资料

三、手术方法

两组病人的手术均由同一组医师完成。病人采用腰硬联合麻醉，低压气囊止血带缚在大腿根部，膝关节正中切口，经股内侧肌中间入路，切开关节囊，适当松解软组织，修整髌骨表面，冲洗关节腔，置入Journey ⅡPS 型人工膝关节假体（Smith&Nephew 公司，美国），松开止血带，充分止血后，于股四头肌肌腱、髌腱和髌周关节囊浸润注射15 mL 鸡尾酒式镇痛混合剂，放置一次性引流管，关闭关节囊，缝合切口。观察组采用可吸收性倒刺外科缝线（河南泽垣医疗器械销售有限公司，中国）缝合切口，保持术肢屈膝90°，采用0 号线从关节囊中部进针，分别向两侧连续缝合至两端后折返，继续缝皮下组织和皮肤，缝合松紧度以无液体从缝合处渗出为宜，缝合过程中屈伸膝关节，保证缝线无断裂和对软组织的切割情况，3 层绷带加压包扎。对照组的病人保持术肢膝关节伸直，采用0 号可吸收缝线对关节囊行连续缝合，再依次缝合筋膜层、皮下组织层及皮肤，缝合方法同观察组。

术后每2 h 松开1 层绷带，6 h 后换无菌纱布包扎，切口每日换药一次，第2 天拔除引流管。术后24 h内应用头孢类抗生素预防感染，术后6 h应用低分子肝素钠4 000 U皮下注射以预防血栓形成，每日1次，直至出院。术后静脉自控镇痛48 h，在同一康复医师指导下进行踝泵运动训练（术后即刻）、直腿抬高和屈膝活动训练（术后6 h左右）。

四、观察指标

①记录两组病人的切口长度、缝合时间、手术时间、术后失血量、直腿抬高活动时间、屈膝90°活动时间、拆线时间、住院时间。②切口愈合情况：拆线后采用Hollander 切口愈合量表（Hollander wound evaluation scale，HWES）评分从切口有无错位（0 分无，1 分有）、有无对合不齐（0 分无，1 分有）、是否对合边距≤2 mm（0 分否，1 分是）、有无边缘内翻（0 分无，1 分有）、有无过度扭曲（0 分无，1 分有）、是否整体美观（0 分否，1 分是）评估切口愈合情况，总分6 分，分值越高切口愈合越好［5］。③膝关节功能：分别于术前、术后24 h、48 h、72 h、7 d、1 个月、3 个月、6个月、12个月评估膝关节功能，测量膝关节活动度（ROM）、美国纽约特种外科医院（HSS）评分［6］、Rasmussen评分［7］。④疼痛程度：分别于术后24 h、48 h、72 h、7 d、3 个月、6 个月、12 个月采用疼痛视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评估疼痛程度［8］。⑤术后并发症：包括切口裂开、感染、不愈合或延迟愈合，假体感染等。

五、统计学分析

采用SPSS 25.00（IBM 公司，美国）进行数据分析，K-S 法检验计量资料拟合优度，以均数±标准差（）表示符合正态分布的计量资料，不同时间点的数据比较采用重复测量方差分析，两组间比较采用独立样本t检验。两组间性别、并发症发生率采用χ2检验。检验水准α=0.05。

结 果

一、两组手术及术后指标比较

观察组屈膝90°活动时间短于对照组（P＜0.05），两组切口长度、缝合时间、手术时间、术后失血量、直腿抬高活动时间、拆线时间、住院时间、HWES 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术以及术后指标差异（±s）

表2 两组手术以及术后指标差异（±s）

组别例数观察组对照组t值P值61 61--切口长度（cm）13.02±0.69 13.15±0.72 1.018 0.311缝合时间（min）23.91±0.52 23.82±0.49 0.984 0.327手术时间（min）86.45±12.72 86.12±10.52 0.156 0.876术后失血量（mL）132.16±36.59 133.95±37.81 0.266 0.791直腿抬高活动时间（h）8.15±1.52 8.29±1.73 0.475 0.636屈膝90°活动时间（h）10.21±2.03 12.56±2.11 6.269＜0.001拆线时间（d）14.21±1.35 14.52±2.64 0.817 0.416住院时间（d）8.15±1.39 8.64±1.42 1.926 0.057 HWES评分（分）5.21±0.36 5.19±0.28 0.343 0.733

二、两组膝关节功能和ROM比较

两组HSS评分、Rasmussen评分、膝关节ROM与术前比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。观察组术后24 h、48 h 的HSS 评分、Rasmussen 评分高于对照组（P＜0.05），膝关节ROM 大于对照组（P＜0.05），两组术前、术后72 h、7 d、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月HSS 评分、Rasmussen 评分、膝关节ROM的差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表3。

表3 两组术后HSS评分、Rasmussen评分以及膝关节ROM差异（±s）

表3 两组术后HSS评分、Rasmussen评分以及膝关节ROM差异（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

ROM（°）11.51±2.84 92.35±2.05 99.26±2.36 103.92±3.61 104.32±3.56 105.02±5.24 110.44±6.38 114.77±2.38 124.66±3.28组别时间组别时间观察组（61例）术前术后24 h术后48 h术后72 h术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月HSS评分（分）24.12±6.25 57.12±9.52*63.26±10.35*68.01±12.04 70.15±12.52 72.26±12.49 81.12±15.37 85.35±13.05 90.12±7.54 Rasmussen评分（分）9.51±2.04 13.24±3.52*13.95±4.10*14.35±4.21 14.95±4.33 15.12±5.62 19.35±6.51 23.15±5.11 26.31±3.52 ROM（°）10.02±2.25 98.24±2.01*103.26±3.26*104.12±3.37 104.65±3.62 105.23±5.62 110.32±6.49 115.35±2.56 124.35±3.59对照组（61例）术前术后24 h术后48 h术后72 h术后7 d术后1个月术后3个月术后6个月术后12个月HSS评分（分）25.01±6.14 53.12±7.83 56.15±8.95 67.96±12.12 70.05±12.36 71.35±10.52 81.29±12.05 86.03±12.47 90.08±6.02 Rasmussen评分（分）9.81±2.15 11.05±3.08 11.63±3.28 14.16±4.13 15.36±4.22 14.96±4.16 19.15±6.09 23.24±4.15 25.99±3.70

三、两组术后疼痛程度比较

两组术后VAS 评分与术前比较均明显降低（P＜0.05），观察组术后24 h、48 h、72 h VAS 评分均低于对照组（P均＜0.05），两组术后7 d、3个月、6个月、12 个月VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表4。

表4 两组术后VAS评分差异（±s，分）

表4 两组术后VAS评分差异（±s，分）

组别观察组对照组t值P值例数61 61--术后24 h 3.35±0.21 4.95±0.54 21.568＜0.001术后48 h 2.71±0.19 3.55±0.47 12.941＜0.001术后72 h 2.34±0.16 3.11±0.32 16.809＜0.001术后7 d 2.11±0.16 2.15±0.19 1.258 0.211术后3个月1.51±0.10 1.55±0.13 1.905 0.059术后6个月1.32±0.19 1.35±0.15 0.968 0.335术后12个月1.09±0.11 1.11±0.12 0.960 0.339

四、两组并发症比较

两组病人均未出现切口裂开、感染、不愈合或延迟愈合，亦未发生假体感染。观察组发生2 例切口皮肤发红，经硫酸镁湿敷后好转，对照组4例切口皮肤发红，均经对症治疗后好转。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.175，P=0.675）。

讨 论

TKA 手术切口较长，切口周围组织相对薄弱，加之术后需要早期行屈伸功能锻炼，因此TKA手术对切口缝合要求较高。膝关节伸直位连续缝合切口可引起组织错位，影响术后切口组织血液循环，并可导致切口处强度降低。当术后膝关节进行屈曲锻炼时易牵拉切口缘组织，增加病人疼痛程度和切口裂开风险［4］。屈膝时切口组织受张力影响处于伸展的状态，屈膝位缝合可获得良好的对位关系，减少膝关节伸直位缝合活动时疼痛、缝线易断裂的弊端，屈膝90°可保持切口局部张力均匀，避免过度屈曲时张力过大，切口不能完全闭合。但是屈曲位缝合操作相对复杂，需在切口等分处留存尾线打结，增加操作时间［3］。

倒刺缝线是一种拥有螺旋形、连续排列的双向倒刺结构的新型缝合材料，其特有结构能实现免打结连续缝合切口，缝合切口时能锚定组织，维持组织张力［9］，且缝合固定牢靠，能有效防止组织滑动，减少传统缝线线结脱落、断裂以及感染等并发症［10］。现有研究显示，倒刺缝线能缩短缝合时间，降低瘀斑和针刺伤的风险［11］，不会增加TKA术后切口并发症发生率，且切口美观［12］。本研究观察组采用膝关节屈曲90°倒刺缝线连续缝合技术，结果显示两组缝合时间、手术时间的差异无统计学意义，说明采用倒刺缝线可优化膝关节屈曲90°缝合效果，避免膝关节屈曲90°缝合时间较长的弊端。

观察组屈膝90°活动时间短于对照组，术后24 h、48 h VAS 评分低于对照组，HSS 评分、Rasmussen 评分高于对照组，膝关节ROM 大于对照组，说明膝关节屈曲90°缝合可减轻切口疼痛程度，利于术后早期膝关节锻炼和功能恢复。分析原因为膝关节屈曲90°缝合可保证关节囊及皮下组织，切口对合良好，维持适中的组织张力，减小病人在术后膝关节屈曲锻炼时切口的张力，进而降低切口疼痛程度，利于术后早期膝关节功能恢复。两组远期膝关节功能、活动ROM以及疼痛程度的差异均无统计学意义，可能与两组术后持续功能锻炼，膝关节功能恢复，切口瘢痕形成等有关。Kömürcü等［13］指出在TKA术中采用屈膝位缝合可改善术后屈肌力量。Pepe 等［14］指出屈膝位缝合切口不影响术后屈膝程度和膝关节功能，并能促使股四头肌的力量恢复。这也可能解释了本研究观察组术后屈膝90°活动时间较对照组缩短的原因。观察组屈膝90°活动时间较对照组平均缩短了2 h左右，术后24 h、48 h膝关节ROM活动度较对照组分别增加6°和4°，且术后7 d、1 个月、3 个月、6 个月、12 个月HSS 评分、Rasmussen 评分、膝关节ROM 与对照组比较，差异无统计学意义，说明膝关节屈曲90°缝合对近期膝关节功能和活动度的作用有限，其远期效果与膝关节伸直位连续缝合切口类似。相关研究［15］报道中也显示在TKA 术中采用屈曲或伸直位缝合均不影响术后12 个月膝关节功能和ROM，与本研究结论一致。本研究两组术后均未出现切口裂开、感染、不愈合或延迟愈合，假体感染等严重并发症，两组并发症均为切口部位皮肤发红，经对症治疗后好转，说明膝关节屈曲90°倒刺缝线连续缝合技术不增加术后并发症发生风险，安全性高。

综上，与膝关节伸直位连续缝合切口比较，膝关节屈曲90°连续缝合切口可减轻术后早期疼痛程度，利于膝关节功能恢复。配合倒刺缝线可降低膝关节屈曲缝合的操作难度，缩短缝合时间，且不增加并发症发生风险。