子宫下段防波堤样缝合术联合麦角新碱治疗前置胎盘产后出血疗效及效益分析

宋 英 刘 彬 王 静 陈远丽

1.海南现代妇婴医院(海口，570203)；2.海南省第二人民医院

前置胎盘是产科常见并发症[1]。剖宫产是前置胎盘的主要处理方法。术中胎盘表面剥离大以及子宫收缩力差都会导致术中大量出血[2]。若不及时处理会给产妇生命安全带来威胁。子宫下段防波堤样缝合术是术中处理出血的常用方法，通过压迫促进子宫被动收缩使血窦关闭[3]。麦角新碱是产科临床常用的止血药物，麦角新碱可直接作用于子宫平滑肌而促进子宫收缩产生止血效果[4-5]。本研究分析了子宫下段防波堤样缝合术联合麦角新碱治疗前置胎盘产后出血的疗效及经济性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月-2019年6月收治的前置胎盘剖宫产产妇102例。纳入标准：①符合临床诊疗前置胎盘产后出血的诊断标准；②单胎妊娠；③未出现凝血功能异常。排除标准：①合并严重心、肝、肾功能异常者；②合并传染性、血液系统、免疫系统及神经系统疾病者；③合并恶性肿瘤、盆腔严重感染者；④本研究所采用的药物过敏者。随机分为对照组和观察组各51例。本研究经本院伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

观察组：采用子宫下段防波堤样缝合术结合麦角新碱用于止血。给予患者脊髓硬膜外麻醉后，定位子宫并确保子宫的活动以及缝合范围，切开子宫肌层，立即绑扎子宫下部血管暂时控制出血。使用催产素处理胎盘，检查内部，剥离胎盘，在子宫胎盘剥离表面上识别出“脊”，即胎盘剥离表面的大量出血。定位子宫颈内部，在子宫后壁胎盘组织出血的“脊”处进行广泛组织钳夹。出血表面完全暴露后行防波堤状的连续横向缝合，直到完全缝合出血表面为止；为了更好地收缩宫颈并止血，在子宫下半部切口下方的血管无力区域进行环扎，将花样缝合并推向另一侧，缩小下部的横向直径，然后加固稀疏部分以形成无缝的纵向编织。同时在宫体注射0.2 mg马来酸麦角新碱注射液[广西梧州制药(集团)股份有限公司]。对照组：采用常规缝线结合宫颈环扎术，方法同观察组。

1.3 观察指标

观察两组产妇剖宫产中、产后2 h及24 h出血量、产后血红蛋白(Hb)、红细胞计数、Ca2+浓度水平变化情况，纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)；术后不良反应发生和临床有效率以及经济分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 一般临床资料

观察组年龄(30.9±1.9)岁(25～36岁)，孕周(38.9±0.7)周(37～41周)，孕次(2.3±0.3)次(1～4次)，产次(3.0±0.4)次(1～5次)；首次剖宫产33例，2次剖宫产16例，3次剖宫产2例；手术时间(51.3±4.7)min，新生儿体重(3.3±0.4)kg。对照组年龄(29.8±1.7)岁(24～35岁)；孕周(40.0±0.6)周(38～42周)，孕次(2.9±0.3)次(2～5次)，产次(2.9±0.4)次(1～5次)；首次剖宫产34例，2次剖宫产13例，3次剖宫产4例；手术时间(51.4±4.7)min，新生儿体重(3.3±0.4)kg。两组产妇一般资料比较无无差异(P>0.05)。

2.2 临床情况

术中出血量、术后24h出血量、总出血量、Ca2+浓度观察组均低于对照组，Hb值、红细胞计数高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组各时段临床情况比较

2.3 凝血功能

治疗后，两组FIB、TT、APTT均好于治疗前，且观察组优于对照组 (P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后凝血功能指标比较

2.4 临床疗效

观察组治疗总有效率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.5 不良反应发生情况

对照组不良反应发生率高于观察组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[例(%)]

2.6 成本-效果分析

用药成本观察组低于对照组，成本-效果比观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗成本-效果比较

3 讨论

产后出血是产后严重并发症之一，也是导致孕产妇死亡的主要诱因。前置胎盘增加产后出血风险，甚至引发大出血危及产妇生命安全[6]。临床上采用剖宫产来帮助孕妇完成分娩并避免其子宫颈的撕裂破裂而伤害胎儿，但在剖宫产时，由于子宫下段组织薄、收缩力差，开放的血窦不易闭合，分娩后容易出血，因此，采取及时有效的止血措施尤为重要。

子宫下段防波堤样缝合术对于骨产道异常、产力异常、妊娠合并症，包括妊娠合并严重心脏病、糖尿病、高血压等的治疗取得明显疗效。首先，探及子宫颈内口，标志为出血部位的最低点，于上方即可钳夹胎盘剥离面易出血的“嵴”。将全部出血部位都在组织钳上方，暴露于视野中的可控范围内。对出血嵴施行连续横行缝合，可如筑造防波堤样达到止血目的。如缝合1道仍无法取得最佳效果，还可依此堤为基础，继续向宫腔方向接替钳夹，进行第2道缝合，达到后壁出血面的全面止血。如内口位置过低，也可先钳夹出血严重的“嵴”，防波堤样缝合后，局部出血减少，依此为基础，继续向内口方向提拉、夹持，进行第2道缝合，直至血止。此操作关注的要点是迅速找到子宫颈内口，利用组织钳牵拉，增加后壁张力，暂时减少出血，夹持活动性出血部位，再横向缝合，成排推进，达到止血和加固下段前、后壁的目的。缝线应穿透子宫内膜直达肌层，缝合可略宽，既能达到止血目的，又不会过度损伤内膜。对宫腔前、后壁其他部位的渗血，也可采用连续、回环、圆形等方法缝合关闭出血的血窦。宫颈抬高缝合线是宫颈抬高缝合线，将对子宫施加压力强制止血作用，挤压子宫肌层血管中的血流速度，并促进局部血栓形成停止血流。但是单一采用传统的宫颈拔起缝线的止血作用难以达到预期的理想效果，常与药物联合治疗，以提高止血效果。麦角新碱作用于子宫平滑肌促进子宫收缩[7]。有效减少分娩时的出血量[8-10]。本研究显示，观察组的术中及术后2h、24h的失血量和总出血量均少于对照组，对照组产妇恶心呕吐、面部皮肤潮红、腹泻、头痛、发热、血压升高等不良反应发生率高于观察组，联合应用麦角新碱可有效减少剖宫产产后出血量。子宫下段防波堤样缝合术联合麦角新碱可以有效降低高危妇女产后术中和产后出血的风险并促进子宫复原[11]。

本项研究还发现，前置胎盘剖宫产术中出血严重，可能导致血红蛋白和红细胞数量减少，以及血容量减少后Ca2+浓度增加，并促进凝血功能。麦角新碱联合子宫下段防波堤样缝合术可以有效控制出血并影响血红蛋白、红细胞计数和Ca2+浓度。近期研究表明，子宫下段防波堤样缝合术是治疗产后出血的有效方法，是产科领域的创新方案[15]。产后出血的有效治疗将对出血患者产生积极影响，从而降低发病率[12-14]。在所有严重出血并随后发生低血容量性休克的患者中，最重要的治疗方法是血管内容积复苏，以减少靶器官损害和死亡的可能性。同样，目前针对严重出血或大出血的输血治疗，应尽早输血，并使用新鲜的冷冻血浆以及大量红细胞来预防孕产妇死亡[16-17]。子宫下段防波堤样缝合术是快速、安全的前置胎盘手术止血方法之一，恢复子宫下段正常形态；联合麦角新碱应用可减少产后出血及子宫切除率，改善母儿预后。

综上所述，麦角新碱联合子宫下段防波堤样缝合术在治疗前置胎盘剖宫产术中出血方面效果显著，同时降低了治疗成本，减轻家庭经济负担，可在临床探索应用。