鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术联合布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗慢性鼻-鼻窦炎伴变应性鼻炎86例效果分析

郑俊杰

河南西平县中医院耳鼻喉科 西平 463900

慢性鼻-鼻窦炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是指流脓涕、鼻塞、嗅觉功能障碍≥3个月的鼻窦黏膜慢性炎性疾病[1]。变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)又称为过敏性鼻炎，是指过敏原接触特应性个体后，免疫球蛋白E(IgE)介导组胺等介质大量释放，并伴有多种细胞因子和免疫活性细胞共同参与的鼻黏膜慢性炎性疾病[2]。手术是目前治疗CRS伴AR的常用手段，鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术可有效纠正鼻窦、鼻腔解剖畸形，彻底清除窦腔内分泌物、病变组织和纤维增生等不可逆病变。但在术后长时间黏膜恢复及上皮化的过程中可能会出现程度不等的炎性反应，影响手术效果[3]。本研究回顾性分析2018-12—2020-12我院耳鼻喉科收治的86例CRS伴AR患者的临床资料，以探讨鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术联合布地奈德鼻喷雾剂喷鼻对CRS伴AR患者症状改善及疗效的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料本组86例中，男54例，女32例；年龄22～60岁，平均41.25岁。病程6～18个月，平均12.23个月。均符合CRS及AR的诊断标准和鼻内镜鼻窦手术的指征[4]。无真菌性鼻窦炎、牙源性鼻窦炎、肝肾功能障碍、全身性疾病，以及对本研究药物过敏者。

1.2方法全麻，患者取头偏向一侧的仰卧位。(1)鼻内镜鼻窦手术(Messerklinger法)： 鼻内镜下切除钩突， 依次酌情开放病变鼻窦、 鼻腔，将鼻腔和鼻窦内的异常分泌物和病变组织彻底清除。矫正鼻中隔偏曲[5]。(2)低温等离子下鼻甲射频消融术：使用美国 ENTec-Cobla-tor TM系统。将刀头置入下鼻甲游离面或内侧面，4挡功率，射频消融时间为5～10 s。当鼻黏膜苍白，下鼻甲的空间增大，通气改善显著，即可停止。同时处理肥厚的中鼻甲组织和较为明显的息肉样病变。消融效果满意后应用等离子刀头电凝止血。行双侧下鼻甲骨折外移术[6]。膨胀止血海绵与凡士林纱布填塞鼻腔，术后2～3 d内取出。常规行止血和抗感染治疗。(3)布地奈德鼻喷雾剂喷鼻：取出膨胀海绵后，生理盐水鼻腔灌洗，1次/d。布地奈德鼻喷雾剂(批号：20181007，健乔信元医药生技股份有限公司)喷鼻，2次/d，早晚各1次。共治疗3个月[7]。

1.3观察指标及效果评价全部患者术后均获3个月随访。(1)治疗前及治疗后3个月时采用视觉模拟量表(VAS)[8]对流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏症状进行评分：分值为0～10分，0分为无不适，10分为极不适。分值越高表示症状越严重。采用 Lund-Kennedy量表[9]评估患者的嗅觉功能：分值为0～10分，0分为嗅觉功能正常，10分为嗅觉功能丧失。分值越低表示嗅觉功能越好。(2)随访期间的不良反应(鼻出血、鼻腔黏膜溃疡、瘙痒)。(3)末次随访参考有关文献评价疗效[10]。治愈：鼻塞、脓性鼻涕、嗅觉减退等临床症状完全消失。窦口开放良好，下鼻甲缩小，鼻腔通畅，无脓性分泌物。显效：上述症状显著改善。下鼻甲缩小，鼻腔通气一般，伴少量脓性分泌物。无效： 上述症状无改善。下鼻甲无变化，有大量脓性分泌物。总有效率=(治愈+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1治疗前后症状改善程度治疗后3个月时患者的流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏VAS评分，以及嗅觉功能Lund-Kennedy评分均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 治疗前及治疗后3个月的VAS评分、Lund-Kennedy评分比较分)

2.2治疗效果随访期间，86例患者中共发生不良反应2例(2.33%)，鼻腔黏膜溃疡和瘙痒各1例，均经对症处理后恢复正常。末次随访，治愈53例(61.63%)、有效31例(36.05%)、无效2例(2.33%)，总有效率为97.67%(84/86)。

3 讨论

3.1CRS伴AR的病理(1)因鼻腔黏膜长期受慢性炎症刺激引发的炎症反应，可影响鼻黏膜和鼻窦假复层纤毛柱状上皮清除和摆动能力，使大量尘埃、致病菌堆积在鼻腔内而发生变态反应和窦口鼻道复合体结构异常，并引发AR[11]。(2)AR病变因累及鼻窦黏膜而分泌黏液过多，易发生窦口堵塞和狭窄，影响脓性分泌物排出，继而发生感染。(3)患者因长期持续性鼻腔堵塞而张口呼吸，可造成氧分压下降、二氧化碳氧分压提高，ATP生成降低，进而使感染加重。(4)变应性因素可增大患者窦腔上皮通透性，降低鼻腔防御能力。(5)AR与CRS在病理过程中相互影响，最终导致病情迁延不愈，进一步加重了鼻窦黏膜和鼻腔内炎症反应[12]。

3.2鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术的优势功能性鼻内镜鼻窦术是目前临床治疗CRS伴AR患者的主要手段。其主要优势有：(1)属于一种新型的微创手术，在对病灶进行彻底清除的同时，可最大程度保留鼻窦、鼻腔的结构和功能，有利于重建副鼻窦功能。(2)可有效改善鼻腔纤毛清除功能，提高清除鼻腔黏液的速度和效率，抵御黏附菌等微生物的入侵，进而改善鼻窦、鼻腔通气，提高鼻腔内含氧量。(3)有利于额窦、上颌窦、前组筛窦等通畅引流，恢复窦口鼻道复合体通畅性，进而改善鼻塞、鼻痒等临床症状[13]。

3.3鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术后的治疗术后巩固性治疗对提高预后效果至关重要。生理盐水对鼻腔进行灌洗，可清除炎症介质、变应原、细菌等致病物质，增强鼻腔黏膜纤毛摆动力，降低鼻腔黏膜炎症反应。同时可清洁鼻腔，稳定鼻腔内环境，促进鼻腔通气，有利于鼻腔内脓性分泌物及时、充分排出，黏膜水肿、充血等症状得到有效缓解。但对鼻腔黏膜修复能力改善效果不显著，而联合布地奈德鼻喷雾剂喷鼻则可以予以弥补：(1)布地奈德属于具有强效抗炎作用的糖皮质激素，通过降低抗原抗体结合而抑制组胺等变态反应活性物质的释放及活性，并有效减轻其激发的促酶过程及免疫反应，有利于恢复纤毛系统功能。(2)布地奈德可维持溶酶体稳定性，抑制变态反应、炎症介质合成及释放，并降低炎症细胞浸润，有利于鼻腔内细菌等病原微生物的清除，而改善流涕、鼻塞、喷嚏等症状[14]。(3)布地奈德喷雾剂通过降低毛细血管通透性和减轻组织水肿，可促进鼻黏膜上皮化，并抑制嗜酸粒细胞活化和成纤维细胞增生。有利于局部组织微循环的改善和氧自由基清除，降低氧自由基对鼻腔黏膜上皮细胞的脂质过氧化损害，提高鼻腔黏膜的修复能力和纤毛功能，改善临床症状。

本研究采用鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术联合布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗CRS伴AR患者，结果显示，治疗后3个月时患者的流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏VAS评分，以及嗅觉功能Lund-Kennedy评分均较治疗前显著改善，随访期间仅发生鼻腔黏膜溃疡和瘙痒各1例，均经对症处理后恢复正常。末次随访，总有效率为97.67%(84/86)。充分表明了鼻内镜鼻窦手术和低温等离子下鼻甲射频消融术联合布地奈德鼻喷雾剂喷鼻治疗CRS伴AR的有效性和安全性。但其远期效果尚需进行大样本、长期随访，以及多中心、前瞻性随机对照研究予以验证。