八段锦在老年慢性心力衰竭患者心脏康复中的作用

王玉 潘婉

(武汉市第一医院心血管内科，湖北 武汉 430022)

慢性心力衰竭(CHF)是多种心脏慢性疾患所导致的共同心功能转归。有研究指出，CHF随着人口老年化的加重发病率逐步增加，是消耗医疗资源的常见病〔1〕。CHF不可逆转，临床病程多迁延、加重，患者常表现为劳力性呼吸困难，严重影响患者生活质量。研究发现，反复CHF急性发作住院能够减少患者生存期〔2〕。除了药物治疗以外，心脏的康复治疗近些年来逐步得到重视与推广。中医传统拳法八段锦是在中医学理论指导下融阴阳五行和经络学说为一体的运动疗法。前期研究发现，八段锦有助于降压、调脂及改善慢性阻塞性肺疾病肺活量的功效〔3〕。本研究旨在指导老年CHF患者进行八段锦锻炼，观察患者生活质量及临床、生化指标的改善情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月湖北省武汉市第一医院心内科就诊且依据中华医学会心血管分会制定的《慢性心力衰竭诊断治疗指南2014》诊断标准明确诊断为CHF的老年患者93例。本研究定位于改善临床症状及体征，增加运动耐量，提高生活质量，故设置研究疗程为60 d。研究阶段分为住院治疗至院外巩固。随机分成空白组、步行组和八段锦组，每组31例。纳入标准：(1)年龄50～75岁；(2)美国纽约心脏病学会心功能分级(NYHA)为Ⅱ级或Ⅲ级；(3)心脏彩超提示患者左室射血分数为40%～50%，且血清学检测N端脑利钠肽前体(NT-pro BNP)<5 000 pg/ml；(4)患者一般病情稳定，合并疾病(如高血压、糖尿病等)得到控制；(5)患者理解本实验并签署知情同意书。排除标准：(1)患者合并急性冠脉综合征或植入起搏器、心脏复律除颤器、心脏再同步化治疗起搏器等；(2)患者合并心房颤动或其他严重心律失常，如频发室性早搏、室性心动过速等；(3)患者预期寿命不超过1年；(4)患者合并其他严重的心血管疾病，如肺动脉高压、心脏瓣膜病等；(5)患者处于急性心力衰竭期，无法或不宜下床运动。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2研究方案 CHF住院治疗期间，空白组给予冠心病基础治疗及常规护理。步行组入院后第2天起在空白组基础上指导患者进行步行训练，步行速度以60%的6 min步行试验(6MWD)速度行走(如6MWD为300 m，则速度为1.8 km/h)，每天1次，每次15～20 min，在此过程中佩戴心电监护，若患者自觉不适时停止当天训练。八段锦组入院后第2天起，在空白组基础上，由专人指导患者进行八段锦训练，每天1次，每次两组，每组八段锦耗时8～10 min，在此过程中佩戴心电监护，若患者自觉不适时停止当天训练。

当患者心力衰竭控制后出院即进入院外巩固阶段。空白组常规口服心力衰竭药物，并按照住院期间的生活指导、饮食指导、服药指导、情志护理，定期监测血压、血糖等指标。步行组在空白组基础上，每日进行步行训练，步行速度以出院当天6MWD测试结果为准，2次/d，每次步行15～20 min，注意天气及身体承受能力，在此过程若不能耐受则停止当天训练。八段锦组在空白组基础上，由专人指导患者进行八段锦训练，2次/d，2组/次，每组八段锦耗时8～10 min，注意天气及身体承受能力，在此过程若不能耐受则停止当天训练。院外期间每10 d对患者进行1次电话/视频访视，了解患者执行情况，并予以一定指导。自入院起第30天、60天对患者进行现场访视。在第90天和180天进行现场随访并完善量表评估、运动能力计算、实验室检查。

1.3评价方法及指标 通过明尼苏达心力衰竭生活质量表(MLHFQ)、NYHA等级、中医证候积分、血清NT-pro BNP水平及6MWD评估患者生活质量及心功能改善情况。

1.4统计学分析 采用SPSS22.0软件进行单因素方差分析、t检验。

2 结 果

2.13组干预前后MLHFQ评分、NYHA等级及中医证候积分比较 3组干预前MLHFQ评分、NYHA等级及中医证候积分无统计学差异(P>0.05)。干预后90 d及180 d 3组均较干预前明显好转(P<0.05)，且步行组显著低于空白组(P<0.05)，八段锦组较空白组和步行组均有统计学差异(均P<0.05)。见表2。

表2 3组干预前后生活质量、心功能分级及中医证候积分比较

2.23组干预前后NT-pro BNP及6MWD比较 干预前，3组NT-pro BNP水平及6MWD差异无统计学意义(P>0.05)，干预后90、180 d，3组NT-pro BNP水平明显下降，且步行组和八段锦组显著低于空白组，八段锦组显著低于步行组(P<0.05)。干预后90 d及180 d 3组，6MWD较干预前明显好转(P<0.05)。末次随访时，八段锦组6MWD最长，步行组次之，与空白组差异有统计学意义(P<0.05)。八段锦组干预后180 d6MWD长于干预后90 d，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 3组干预前后NT-pro BNP及6MWD比较

3 讨 论

CHF常由心肌缺血、心脏瓣膜疾病、心肌梗死、心脏负荷过重等诱因所招致的心脏结构和功能不可逆性改变。CHF尚无法治愈，目前的主要目标是改善患者临床症状，提高患者生活质量，并延缓CHF患者心室重构的发展。各种原因导致的CHF急性加重是CHF患者住院的首要指征〔4〕，严重影响患者生活质量和预后。血流动力学改变是CHF的重要病理生理学机制。随着心功能的下降，心脏输出量明显降低，体内重要器官缺血，继而招致肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经激活，分泌多种细胞和炎症因子，介导心肌细胞肥大，导致心室重构和心功能不全。

传统意义上CHF的治疗主要以药物为主，常用的药物有利尿剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶受体抑制剂，并辅以降压、调脂等治疗。近年来，心脏康复治疗在CHF的重要性逐渐得到重视。美国心脏病学会、美国心衰学会等学术机构均将运动锻炼作为慢性稳定性心力衰竭患者治疗1级或2级推荐〔5,6〕。有高质量的证据显示，运动锻炼能够降低CHF患者的死亡率。如多中心临床试验探索了单纯运动锻炼对左心室射血分数<35%的稳定期CHF患者全因死亡率及全因住院率的影响〔7〕，结果发现单纯运动锻炼后稳定期CHF患者的全因死亡率及全因住院率下降7%。此外，运动锻炼也能显著影响CHF患者的生活质量。欧洲心力衰竭训练组在134例CHF患者中发现，运动锻炼后患者的NHYA分级平均提高0.5〔8〕。 有研究分析了6项关于CHF运动锻炼的研究(共计700例患者)，发现运动锻炼能够显著提高患者的生活质量评分〔9〕。6MWD是一种亚极量运动试验，能够很好地反映患者心肺功能及日常生活状态。本研究结果表明步行能够提高CHF患者的活动耐量，有助于改善患者的生活质量。周小琴等〔10〕研究发现，心力衰竭患者步行训练后其6MWT较对照组明显升高，与本研究结果一致。

八段锦是气功的一种，简单易学，不受设备、场地、季节等因素影响，是日常锻炼的极佳选择。八段锦动作简单，患者自然放松，动作柔缓，在运动中配合冥想。祖国传统医学认为心为君主之官，主血脉，血脉通利，则真气从之，五脏安宁，身体康健。焦银丽等〔11〕发现，6个月八段锦锻炼后患者6MWD长于对照组，MLHFQ评分低于对照组，与本研究结果相一致。此外，本研究结果表明八段锦锻炼有助于持续改善患者心功能。八段锦锻炼能够改善患者的心室重构。柯俊华等〔12〕发现，24 w八段锦锻炼后CHF患者的左心室射血分数、左室舒张和收缩末期容积均较对照组明显改善。王安涛等〔13〕研究发现，八段锦能够显著降低患者MLHFQ评分和中医证候评分，提高6MWD、左心室射血分数及临床疗效，这些结论与本研究相一致。

八段锦运动属于低-中等强度有氧运动。Chen等〔14〕发现，在八段锦锻炼时，患者的相对氧气消耗和心率分别为运动心肺功能试验的44%和67%，八段锦运动平均耗能(23.3±4.4)kCal，表明八段锦运动强度为中等。研究显示，八段锦运动对健康人群也有所裨益。Li等〔15〕发现，八段锦运动能够增强下肢本体感觉，提升心肺功能及四肢的爆发力。八段锦运动增加肌肉泵收缩，提高骨骼肌血供，继而改善CHF患者骨骼肌的运动功能和耐受性。此外，在八段锦运动过程中，患者腹式呼吸，增强膈肌的运动功能，有助于排除肺内残气，提高肺活量。赵冬琰等〔16〕发现，八段锦运动联合呼吸训练能够增加老年CHF患者的峰值摄氧量、代谢当量，改善患者呼吸困难症状。

综上，八段锦训练有助于改善老年CHF患者生活质量，提高患者运动耐量，缩短住院天数及提高患者的满意度。对CHF患者心脏康复具有十分积极的意义。