2型糖尿病患者饮食管理的最佳证据总结

曹亚男，朱燕妮，钟赛琼，王娜娜，钟丽玲，陆燕英，董兰菊，翟燕珍

据国际糖尿病联合会报告，世界范围内糖尿病患者数呈现逐年增加趋势，2019年全球糖尿病患病率为9.3%(4.63亿例)，预计到2045年将上升到10.9%(7亿例)，其中2型糖尿病约占90%，是世界公认的重大公共卫生问题[1-2]。因此，对糖尿病患者早发现、早治疗，尽早控制血糖水平，延缓并发症的发生十分必要。研究显示，通过饮食和生活方式干预可有效控制2型糖尿病患者的血糖水平[3]。美国糖尿病协会也认为营养治疗在糖尿病治疗中起着基础性作用[4-5]，尽管国内外已有多项研究表明饮食管理对血糖控制的有效性[6-9]，但目前我国在对2型糖尿病患者的临床护理工作中，尚缺乏统一、标准、专门的指导方案，临床护理人员对2型糖尿病患者的饮食干预大多来自实践经验。本研究采取循证方法，借助国内外的证据指南与数据资源，总结2型糖尿病患者饮食管理的最佳证据，为患者和医护人员提供科学、可行、实用的饮食管理方法。

1 资料与方法

1.1检索策略 按照证据资源的“6S”模型，依次检索UpToDate、BMJ最佳临床实践(BMJ Best Practice)、美国国立指南数据库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、苏格兰校际间指南网(SIGN)、医脉通、Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、Cochrane Database、加拿大安大略护理学会网站(RNAO)、荷兰医学文摘数据库(EMbase)、PubMed、美国糖尿病协会(American Diabetes Association，ADA)、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库(CBM)中关于2型糖尿病患者饮食管理的临床决策、指南、证据总结、最佳实践信息册、推荐实践、系统评价及专家共识。英文检索词为type 2 diabetes，type 2 diabetes mellitus，T2D，T2DM，2DM；diet，dietary advice，dietary interventions，nutrition，nutrition therapy等。中文检索词为2型糖尿病，饮食、饮食管理、饮食干预、营养、营养治疗。检索时限为建库至2020年9月30日。

1.2文献纳入、排除标准 纳入标准：研究对象为确诊的2型糖尿病患者；研究内容包括饮食管理方面的证据；研究类型为临床决策、指南、证据总结、系统评价、最佳实践信息册、推荐实践及专家共识等；发表语言仅限于中英文。排除标准：信息不全的研究或摘要形式的证据；文献质量评价不通过的研究。

1.3文献质量评价标准 指南的质量评价标准使用2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(AGREE Ⅱ)[10]进行评价。系统评价根据多重系统评价评估(AMSTAR)工具[11]进行评价。临床决策的质量评价追溯证据所依据的原始文献，根据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。随机对照试验、专家共识等采用JBI循证实践中心相对应的标准[12]进行评价。

1.4文献质量评价 纳入的文献质量评价由2～4名具有循证医学背景的研究人员独立完成，如意见无法达成一致，由本院循证护理小组进行裁决。当不同来源的证据结论冲突时，本研究遵循的纳入原则为：循证证据优先，高质量证据优先，最新发表文献优先。

1.5证据描述及汇总 由营养科主任医师1名、内分泌科主任医师及主治医师各1名、糖尿病专科护士2名，采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统(2014版)，对纳入的证据进行级别划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为level 1～5，研究设计越严谨，证据等级越高(level 1为最高级别，level 5为最低级别)，并根据证据的可行性、适宜性、有效性、临床意义确定证据的推荐级别，即A级推荐(强推荐)与B级推荐(弱推荐)[13]。

2 结果

2.1纳入文献的一般资料 本研究共纳入16篇文献，其中临床实践指南6篇[14-19]，系统评价6篇[20-25]，专家共识3篇[26-28]、临床决策1篇[29]。

2.2纳入文献质量评价结果

2.2.1指南的质量评价 本研究共纳入6篇指南[14-19]，由4名指南评价员独立评价，各领域标准化百分比分别为：范围和目的91.67%～94.44%，参与人员72.22%～100%，制定严谨性61.46%～98.96%，表达清晰性93.06%～100%，指南适用性78.13%～94.79%，编辑独立性47.92%～100%。其中中国营养学会糖尿病营养工作组[19]发表的指南在编辑独立性领域标准化百分比低于60%，为B级推荐，其余5篇指南均为A级推荐。

2.2.2系统评价的质量评价 本研究共纳入6篇系统评价[20-25]，除第3条“是否实施广泛全面的文献检索”有3篇文献[21，23，25]为“否”外，第10条“是否评估了发表偏倚的可能性”1篇文献[23]为“否”外，其余均为“是”。研究设计均较合理，整体质量较高，准予纳入。

2.2.3专家共识的质量评价 本研究共纳入3篇专家共识[26-28]，其中1篇[27]来源于UpToDate数据库中临床决策[29]对应的原始文献，另外2篇[26,28]分别来源于BMJ Best Practice和医脉通，该3篇专家共识的所有条目评价结果均为“是”。

2.2.4随机对照试验的质量评价结果 本研究共追溯3篇随机对照试验[30-32]，均来源于临床决策[29]对应的原始文献。其中，Yip等[30]、Nuttall等[31]的研究所有条目的评价结果均为“是”。Esposito等[32]研究除条目4“是否对研究对象实施了盲法”和条目5“是否对干预者实施了盲法”的评价结果为“否”外，其他条目的评价结果均为“是”。

2.3最佳证据总结及分析 通过对2型糖尿病患者饮食管理的相关证据进行汇总，分别从饮食管理的目标、评估、体质量管理、营养素、饮食结构、进食时间及顺序、运动管理、健康教育8个方面进行证据综合，形成33条最佳证据，见表1。

表1 2型糖尿病患者饮食管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1饮食管理目标 第1条证据指出2型糖尿病患者饮食管理的“ABC”控制指标。糖化血红蛋白是诊断糖尿病的金标准，也是血糖控制的良好监测指标，而大多数糖尿病患者都患有高血压，且许多患者的胆固醇水平也有异常，发生心肌梗死、脑卒中的风险是非糖尿病患者的2～3倍[16]，所以饮食管理的目标是改善糖化血红蛋白、血压和胆固醇水平。通过平衡患者的食物摄入与运动量，尽可能将血糖水平维持在接近正常，达到最佳的血压和血脂水平，预防并发症，各指标的相对重要性因每例患者的特点而异。

3.2饮食评估 第2条证据指出在对2型糖尿病患者进行饮食管理前首先要进行体质量和能量评估，计算BMI值，明确当前体质量与健康体质量之间的关系，然后根据患者的年龄、性别、身高、体质量和日常活动量来估算维持健康体质量所需要的基线能量摄入，如大多数女性、久坐少动的男性以及年龄超过55岁的成人，每日所需能量约为9.30 kJ/kg[29]，如果患者的体质量数年来都接近健康体质量，代表其当前的能量摄入基本适宜。

3.3体质量管理 第3～8条证据描述了从饮食方面如何对2型糖尿病患者进行体质量管理。对于超重和肥胖的患者，饮食管理的重点是要控制能量摄入并选择健康食物，根据患者的自身特点选择减轻体质量方式，以改善2型糖尿病的两种代谢异常，即胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损，从而改善糖尿病控制的“ABC”指标。需要注意的是不一定非要达到理想体质量才能改善患者的健康状况，特别是当患者规律锻炼时。对于超重个体，维持体质量减轻状态就可以持续改善血糖、血脂异常和高血压[33-34]。

续表1 2型糖尿病患者饮食管理的最佳证据总结

3.4营养素推荐 第9～19条证据主要描述了2型糖尿病患者如何摄入三大营养素。加拿大糖尿病预防和管理临床实践指南认为宏观营养素的分布在推荐范围内是灵活的，取决于患者的治疗目标和饮食偏好[14]。碳水化合物摄入量是所有2型糖尿病患者都必须考虑的营养问题，保持每日碳水化合物摄入量的一致性，可有效避免血糖不稳定和低血糖，尤其是对使用降糖药物或胰岛素治疗的患者，在控制碳水化合物摄入量的基础上，鼓励选择低血糖指数的碳水化合物来源。蛋白质摄入量应根据患者的个体情况而定，不应低于0.8 g/(kg·d)，尤其对已经限制了饱和脂肪酸和碳水化合物的患者，一定要保持适当的蛋白质摄入量，同时选择优质蛋白。另外，有研究指出，通过饮食管理合理降低高脂食物摄入，增加蔬菜、水果、谷物摄入，可改善糖化血红蛋白水平，预防糖尿病相关并发症[35]。

3.5饮食结构 第20～24条证据描述了2型糖尿病患者可以选择的不同饮食模式，包括地中海饮食、低碳水化合物饮食、低血糖生成指数饮食、素食饮食、生酮饮食，没有哪种饮食结构适合所有的2型糖尿病患者，具体要根据患者的治疗目标、饮食习惯来选择，以提高患者饮食管理的依从性。

3.6进食时间及顺序 第25～27条证据描述了2型糖尿病患者的进食时间及顺序，保持规律的进餐时间以及间隔，有利于保持血糖水平的稳定性。进餐时调整进餐顺序对餐后血糖水平也有影响，孙渊[36]以糖尿病患者的日常饮食作为试验餐，采取10 min作为间隔时间，调整进餐顺序，同时鼓励受试者在进餐时细嚼慢咽，结果显示，碳水化合物在混合食物中越早进食，血糖及糖化血红蛋白水平越高。

3.7饮食的运动管理 第28条证据描述了2型糖尿病患者运动管理的相关证据，除饮食疗法外，运动管理在患者的综合管理中也占有重要地位，有氧运动是控制和改善2型糖尿病患者血糖水平的最佳运动治疗方式[37]。陈影等[38]也认为有氧运动是改善2型糖尿病患者低密度脂蛋白水平的最佳运动方式。

3.8健康教育 第29～33条证据从健康教育层面描述，疾病相关健康教育在临床护理工作中具有十分重要的作用，同时健康教育也是糖尿病治疗的“五驾马车”之一，是公认的糖尿病治疗成败的关键举措[39]。本文从健康教育的频次、形式、内容等方面总结了2型糖尿病饮食管理的相关证据，有效地实施健康教育，可提高患者知信行水平，防止或延缓糖尿病并发症的发生、发展，提高患者生活质量。

4 小结

本研究总结了目前关于2型糖尿病患者饮食管理的最佳证据，为护士更好地进行饮食管理提供了循证依据，在工作中应用证据要结合临床经验及患者的个人饮食习惯等进行有针对性的选择。另外，本研究纳入的外文文献较多，饮食习惯和结构存在地域和文化差异，建议国内临床实践者在制订饮食方案时，全面评估患者的饮食情况，合理选择适宜证据。