胃癌术后化疗患者自我管理相关指南质量评价与内容分析

卿雁冰，刘俐惠，马丽芳，黄雯琦，李章琪，杨荩冉，岳树锦，苏春香

根治性切除术联合化疗是目前临床治疗胃癌常用的手段，化疗期间胃癌患者面临较多症状负担[1]，存在情绪管理障碍、依从性差[2]等问题，同时由于化疗周期较长，患者多为居家状态，需进行有效的自我管理。如何制订科学有效的自我管理方案提高胃癌术后化疗患者自我管理水平，是医务人员、患者及其家属共同关注的问题。初步检索尚未发现胃癌术后化疗患者自我管理特异性指南，但有胃癌管理相关指南[3-4]，可为胃癌术后化疗患者自我管理提供一定指导。由于指南制定机构的组织构成和研究背景不尽相同，采用的证据等级和推荐标准也缺乏统一，导致各指南质量参差不齐。有研究表明，低质量的指南可能会影响医护人员的临床决策，并且给患者带来不良结局与不必要的经济负担[5]。关注指南整体质量并遵循高质量指南的推荐意见，对提高胃癌术后化疗患者自我管理水平有较大意义。本研究采用指南研究与评估系统(Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[6]对涉及胃癌术后化疗自我管理内容的相关指南进行综合评价，并对自我管理推荐意见进行汇总分析，以期为胃癌术后化疗患者自我管理方案的制订提供参考。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 纳入标准：①近5年内发表的相关指南；②语种为中、英文；③指南中包含胃癌术后化疗自我管理相关内容；④对修订过或已更新的指南，纳入最新版本；⑤指南信息完整；⑥可获取指南全文。排除标准：①无证据质量等级或证据推荐强度的指南；②指南翻译、指南改编、指南解读或评价性文章；③准则性文件或声明。

1.2文献检索策略 系统检索国内外临床实践指南网站、胃癌专业协会网站及部分中英文数据库，如英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、美国国家综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology，ESMO)、PubMed、医脉通、中国生物医学文献数据库(SinoMed)、中国知网、万方数据库等。检索期限为2015年7月至2020年6月。中文检索词有胃癌、胃肿瘤、化疗、指南、自我管理；英文检索词有stomach cancer，gastric cancer，gastric carcinoma，chemotherapy，guideline，self-management等。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究人员独立筛选文献，如遇分歧则通过讨论或由第3名研究人员裁定。筛选完成后，根据事先拟定的资料提取表提取资料，提取内容包括：指南名称、发布机构、年份、参考文献数量、证据质量等级及推荐强度工具来源、胃癌术后化疗自我管理相关内容推荐意见等。

1.4指南的质量评价 指南评价由6人完成，其中4名质量评价人员、1名方法学专家、1名临床护理专家。4名评价人员独立对指南进行评价，质量评价过程中如遇分歧则通过与临床护理专家或方法学专家共同讨论决定。采用AGREEⅡ评价工具[6]，包括范围和目的、参与人员、制定严谨性、清晰性、应用性和编辑独立性6个领域共23个条目，此外，还有1个条目是评价人员对指南总体质量的评估。每个条目按7级计分，“非常不同意”至“非常同意”依次计1～7分。AGREEⅡ各领域按标准化百分比得分表示，标准化百分比越高，指南质量越高。指南推荐等级根据各领域得分及全面评价分为3级，A级为强烈推荐，即6个领域得分均≥60%；B级为推荐，即得分≥60%领域数≥3个，且得分<30%领域数≤1个；C级为不推荐，即得分<30%领域数>1个或得分≥60%的领域数<3个。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0软件分析组内相关系数(ICC)，检验评价人员评价结果的一致性。

2 结果

2.1纳入指南基本信息 初步检索获得330篇文献，根据纳入及排除标准，最终纳入8部指南[7-14]，见表1。

表1 纳入指南的基本信息

2.2指南质量评价结果 见表2。8部指南的ICC值分别为0.953、0.973、0.917、0.887、0.902、0.935、0.973、0.785。

表2 纳入指南的质量评价结果

2.3指南主要推荐意见 研究者通过对纳入指南内容进行分析，将指南主要推荐意见归纳总结为解决自身健康问题、决策方式、获取资源、建立医患合作关系、运动指导、自我监测6个方面共35条推荐意见，见表3。

表3 纳入指南的推荐意见汇总

3 讨论

3.1指南整体质量差异较大 研究显示，借鉴高质量的指南可避免1/3患者的不必要死亡，并有可能降低1/3的医疗费用[15]。本研究纳入胃癌术后化疗患者自我管理相关指南中，2部为A级指南，B级和C级指南各3部，说明指南间的整体质量差异较大。纳入指南6个领域的标准化得分百分比最高的是清晰性。清晰性是指南的语言、结构以及表现形式的综合体现[16]，该领域得分最高，表明纳入指南在整体结构和表现形式上与指南制定规范的契合度较高。参与人员领域得分最低，主要原因为部分指南制定小组组成不合理和目标人群的价值观与意愿未被考虑。指南制定小组应包括临床医生、药师和护理人员、循证方法学家和循证医学专家等专业人员组成的多学科团队[17]。WHO指南制定手册也明确指出，指南制定过程应包括所有利益相关者的专业知识和观点，并且应考虑目标人群的价值观和意愿[18-19]，以提高指南在临床实践中的适用性。

3.2指南推荐意见可为临床实践提供指导 对纳入指南推荐意见的提取和整合分析发现，现有指南已对胃癌术后化疗患者解决自身健康问题、决策方式、获取资源、建立医患合作关系、运动指导、自我监测等方面的自我管理提供了较为明确的推荐意见指导，涵盖内容较全面，可为我国胃癌术后化疗患者自我管理方案制订提供较为全面的支持。然而，以上推荐意见散在分布各指南中，尚未发现一部针对胃癌术后化疗患者自我管理的特异性指南，这可能是因为指南制定的目的在于规范医务人员的临床实践，缩小最佳证据和当前实践的差距[20]，其受众主要是医务人员，针对患者自我管理的指南相对较少。

在解决自身健康问题方面，NICE[8]和NCCN指南[14]均提到胃癌术后化疗患者关于治疗手段、延续护理、康复知识、复发后处理的信息需求应得到充分满足，JGCA[11]指出定期前往门诊随访有助于胃癌术后化疗患者重新适应家庭生活，应对术后症状和营养问题。由于胃癌本身的疾病特点和手术联合化疗治疗手段的复杂性，使胃癌术后化疗患者的信息需求往往具有长期、动态、个性化的特点，重视信息需求的连续性，探索“互联网+”医疗的发展模式在临床实践中的应用成为未来研究的重点方向。此外，NCCN指南[14]还强调了饮食调整、保持健康体质量、适当戒烟的重要性，临床医护人员在胃癌术后化疗患者出院宣教时应重点介绍以上内容。

在决策方式方面，部分指南[7，9-10]提到了多学科团队在患者决策时的重要性，但也有证据表明，多学科团队对存在并发症的肿瘤患者提供建议的能力有限，且针对此类患者提出的建议可能与现有指南的推荐意见有所不同[21]。因此，如何平衡多学科团队建议和现有证据间的不同意见，可能会成为胃癌术后化疗患者自我管理过程中的难点。

在获取资源方面，NICE指南[8]建议患者获得国家和社会团体的广泛支持，JGCA指南[11]认为卫生保健系统应向患者提供必要的监督和检查。由于我国国情和人口特征，该推荐意见在我国现阶段仍难以全部实现。因此，建议未来医疗机构和患者应共同搭建以医院为依托，社区和家庭为主体的医院-社区-家庭多向联动管理平台，以提高对胃癌术后化疗患者的社会支持水平。

在建立医患合作关系和运动指导方面，主要是指与营养师建立的医患合作关系，并适当进行体力活动。由于胃癌是对营养影响最为严重的肿瘤[22]，且患者的营养状况是耐受化疗的关键[9]，因此与保健医生建立长期的营养支持关系十分必要。而适当的体力活动则有助于改善肿瘤患者的临床结局，如改善生活质量、增加生存时间、促进心理社会健康等[23]。在自我监测方面，患者在化疗期间或化疗结束后均应重视化疗毒性、器官功能等的监测，并定期进行必要的复查。患者自我监测不仅可作为自我管理的内容，同时也可为临床决策提供患者数据。

3.3需促进高质量指南本土化实践 本研究仅检索到1部2018年中国胃癌诊疗指南[14]，该指南的主体是基于专家共识形成，除清晰性外，AGREEⅡ工具中其余5个领域得分均低于60%，指南质量亟待改善。而质量较高的指南均来自国外，说明国外胃癌循证实践指南发展已较完善。为实现国外高质量指南证据的良好应用，未来研究人员可借鉴JBI循证卫生保健模式[24]，促进高等级循证证据的综合和转化，加快国外高质量指南的本土化实践。与临床实践指南相比，患者指南可以帮助患者正确认识疾病和理解诊疗方案，促进医患沟通和共同决策，提高患者依从性[25]。因此，应尽快促进高质量指南的本土化实践，并遵循国际患者指南制定原则和报告规范[26]，尽快制定符合我国胃癌术后化疗患者自我管理需求的患者指南。

4 小结

胃癌术后化疗患者自我管理相关指南部分质量较好，推荐意见涵盖内容较丰富，对提高胃癌术后化疗患者自我管理水平和指导临床实践有一定参考意义。由于可检索资源的限制和语种仅限定为中英文，本研究可能会漏检其他重要指南；胃癌术后化疗自我管理相关推荐意见分布较散在，且部分推荐意见与我国现阶段国情略有差别。因此，建议临床科研人员应加强对高质量指南的本土化应用，并重视对患者指南的构建，以提高胃癌术后化疗患者自我管理水平，改善临床治疗结局，提高护理服务质量。