AngioJet 血栓清除装置在下肢深静脉血栓中的应用研究

宋振宇

【摘要】机械性血栓清除术是一种新型血栓清除方式，与传统溶栓治疗手段相比来讲，有着快速开通血管、减少置管溶栓时间、减少相关溶栓剂量，提高患者血管近期复通率等优点。是目前临床上手术治疗深静脉血栓的最佳方案。本文就Angiojet血栓清除装置综述如下。

【关键词】深静脉血栓形成，Angiojet血栓清除装置，综述

Abstract： Mechanical thrombosis removal is a new type of thrombus removal. Compared with the traditional thrombolytic therapy methods， it has the advantages of rapid vascular opening， reducing vascular thrombolysis time， reducing the relevant thrombolysis dose， and improving the recent vascular return rate of patients. It is the best clinical surgical treatment for deep vein thrombosis. The review of the Angiojet thrombus removal device is summarized below.

Keywords： deep vein thrombosis， Angiojet thrombotic removal device， a review

【中图分类号】R364.1+5   【文献标识码】A   【文章编号】2026-5328（2021）09--03

深静脉血栓形成（ deep venous thrombosis，DVT）是严重威胁人类生命安全的血管疾病，也是临床上的常见疾病，每年在北美未经治疗的近端DVT有30%-50%可能导致肺栓塞（PE），并且有高达12%的死亡率。下肢深静脉血栓（DVT）的危险因素有很多，主要是高龄、男性、手术、外伤、医院或疗养院住院、恶性肿瘤、局部麻痹的神经系统疾病、中央静脉导管或经起搏器的安置。DVT的临床表现多种多样，可表现为凹陷型水肿及苍白（股白肿）或者是无相关症状，严重患者可出现疼痛性青肿（股青肿）。早期患者无明显表现，容易漏诊误诊，临床检查上静脉造影是诊断DVT的金标准。

在DVT的传统治疗的药物治疗并不能有效的溶解纖维蛋白的活性，甚至会导致血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS），至于早期的切开取拴，存在麻醉、手术操作和术后感染的风险，现在一般不常使用，现在一般采取早期腔内血栓清除，包括置管溶栓术（catheter-directed thrombolysis，CDT）和机械性血栓清除术（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT），CDT 与系统溶栓相比有更高的效率，减少了尿激酶用量，减少了出血等并发症，但由于溶栓时间较长，仍有潜在的出血风险。PMT主要适用于14 d以内的急性血栓，也适用于抗凝出血风险高的患者。PMT 装置可以在CDT基础上提高溶栓效率，并减少溶栓相关并发症。Karthikesalingam等将PMT装置分为旋转型、流变型和超声辅助型。AngioJet 是流体力学机械血栓清除装置，利用流体将内栓击碎并移出体外。史亚东认为目前的指南对于 PMT 装置的推荐仍为较低级别，PMT 装置在治疗 DVT 中所扮演的角色的还需要大型前瞻性 RCT 研究来进一步验证。本研究旨在探讨 AngioJet 血栓清除装置在下肢深静脉血栓中的应用。本文对近些年 AngioJet 血栓清除装置的原理、组成、临床结果和并发症进行回顾和总结。

原理：

Angiojet分为单纯抽吸及喷药+抽吸两种模式，有着溶栓禁忌症的患者可采取单纯抽吸，没有溶栓禁忌症状患者，在抽吸血栓时配合相关喷药效果更好，更快更充分溶解血栓.其中的原理是喷药模式下，尿激酶通过机器注入血栓内，使局部血药浓度增高，这样形成高浓度溶栓区域。使药物与血栓充分接触，对于那些在原有陈旧性血栓基础上继发新鲜血栓的病例， 一方面可以更快溶解新的血栓，另一方面可以软化陈旧性血栓并击碎将其吸出体外.

组成：一次性使用导管、一次性使用泵送装置和泵驱动装置。一次性使用的6F血栓清除导管工作长度包括60 cm、100 cm及120 cm，使用0.035英寸普通亲水导丝导引至血栓部位。血栓清除导管有两个管腔，一个管腔是让盐水加压通过至导管的末端喷射，此外一个管腔被用作回收血栓碎片。泵驱动装置以通过导管尖端的逆向的液体流产生高压（10 000psi，350～450 km/h）脉冲。高速液体流可形成一个局部低压区，通过伯努利效应以达到血栓的抽吸及浸渍的效果，液体流与此同时推动血栓碎片通过导管排出体外。AngioJet 工作时系统有着等容原理，即输注的盐水流量（60 ml/min）与血栓的抽吸流量相同。

临床结果

机械吸栓联合置管管接触性溶栓较单纯置管溶栓具有近期复通率高，溶栓时间短，尿激酶使用量少，住院时间短等优点。黄宝俊研究将52例下肢深静脉血栓形成患者自然分组分为 CDT + Angiojet 21 例（行置管溶栓联合机械吸栓治疗）与CDT 31例（行单纯置管溶栓）进行比较.发现CDT + Angiojet 组溶栓效果更好，临床痊愈率更高。惠菲菲选取82例下肢DVT患者，用随机数字表法分观察组（AngioJet机械吸栓）与对照组（导管接触溶栓）各41例，比较溶栓效果发现82 例患者治疗，观察组III级溶栓效果较对照组高（P<0.05）。根据国外多中心研究，PEARL研究在美国和欧洲，共有32个地点从2007年1月至2013年6月收集了320例接受AngioJet血栓切除术的DVT患者数据。67%的患者在症状开始后14天内接受AngioJet手术。该研究比较了 4 种 AngioJet 的使用方式：不使用溶栓剂的单纯血栓清除术（RT 组，n=13）;药物机械耦联血栓清除模式 （PCDT 组，n=115）;PCDT 结合 CDT （PCDT+CDT 组，n=172）;RT 结合 CDT（RT+CDT 组，n=29）。该研究结果显示：RT 组、PCDT 组、PCDT+CDT 组、RT+CDT 组的治疗时间分别为 1.4 h、2 h、22 h 和 41 h， 4 种治疗方式的治疗时间差异有统计学意义。PCDT模式溶栓时间更短，优于其他模式。

PMT与CD T组相比，医院成本分析显示PMT组的成本显著降低。Lin等比较了 AngioJet 对比单纯 CDT 治疗DVT 的效果，在这项包含 98 例次患者的回顾性研究中。其中，CDT或PMT分别为46（47%）和52（53%），在CDT组中，分别在32例（70%）和14例（30%）完全或部分血栓清除。在PMT组中，39例（75%）完全或部分清除血栓和13例（25%）。在CDT或PMT组中，静脉球囊血管成形术和/或支架分别为36组（78%）和43组（82%）（无显著差异）。患者在医院治疗过程中，CDT组平均接受2.5个静脉造影，而在PMT组每个患者的静脉造影为0.4个。在随访期间，CDT组和PMT组1年的主要通畅率分别为64%和68%（N S）。但是ATT RACT试验随机对692例急性DVT患者进行PCDT治疗，PCDT+抗凝（n=337）或单独抗凝的标准治疗（n=355）。在6个月内明显改善股足和髂股PTS发生率和严重程度，24个月内改善PTS严重程度，但不能改变PTS发生率。根据美国的医疗相关费用，对于股足DVT来说单独抗凝标准治疗是一种经济上占主导地位的策略。对于髂股DVT具有中等效益。国内缺少关于这方面的效益成本分析。

与CDT相比，AngioJet在随访中显著降低了PTS的估计发病率。徐英江等人对2015年到2018年424名接受AngioJet或CDT治療的患者进行随访，其中186名接受AngioJet治疗，238名接受CDT治疗。在1-49个月随访中，AngioJet组出现3例轻度PTS，7例中度PTS。CDT组出现11例轻度PTS，16例中度PTS，还有4例重度PTS在随访中。

AngioJet手术也可以应用于癌症患者，William在髂股静脉血栓中选取6个癌症和12个非癌症患者，予以AngioJet手术，比较发现，在随访6个月中，两组患者均无复发性DVT、大出血或血栓后综合征，总体预后良好。短期而言，恶性肿瘤对治疗没有明显影响，但需要做进一步前瞻性研究，扩大相关样本数量。

综上所述angiojet机械血栓清除术有着与置管接触性溶栓相同的溶栓效果，丛长远看，在累及到髂股静脉的血栓，采用Angiojet机械性血栓清除术可能有更好的经济效益，一定程度上可以减少并发症或者是并发症的严重程度。

并发症

AngioJet通过减少尿激酶的剂量来显著减少出血并发症及持续溶栓时间，手术当天可能会出现一过性血红蛋白尿，为红细胞破坏所致，所以一定要控制抽吸时间，期间应多次造影评估，不宜一次性抽吸较长时间，不应超过480s。术前术后水化及碱化尿液有助于肌红蛋白尿的排除，同时可对抗酸中毒保护心肾功能，一般在24～48h内恢复正常。尹孝亮研究68 例采取机械性血栓清除术（PMT）的下肢DVT患者中，有62 例（91.2%）出现一过性肉眼血尿，经卧床休息、碱化尿液、水化处理，血尿消失。

AngioJet可以减少传统溶栓出血并发症风险，比如静脉穿刺口、消化道及尿路出血等CDT可能出现出血并发症。Jun Zhu回顾性研究65例急性下肢深静脉血栓患者分为 AngioJet组（n=32）和CDT组（n=33）。在AngioJet组的32例患者中没有发生CDT相关的出血并发症，这可能与尿激酶用量减少有关。

与导管接触性溶栓相比，AngioJet经皮机械取栓术增加急性肾损伤风险。Yang Shen198例急性髂股DVT患者（AJ-PMT组79例，CDT组119例）。在AJ-PMT组的79例患者中，有18例发生急性肾损伤（AKI），在CDT组的119例患者中，有11例发生急性肾损伤（AKI）。该研究提醒我们要注意术后的肾功能的监测和保护。

此外，Angiojet吸栓及喷药时不可避免引起血栓松动脱落，需要常规置入下腔静脉滤器预防血栓脱落引起肺栓塞，为了减少血栓脱落，行吸栓操作时建议由远心端向近心端抽吸。

四.小结

综上所述，AngioJet作为一种机械血栓清除装置，可以达到尽快清除血栓，开通闭塞血管，以达到快速缓解重症 DVT 患者症状;同时减少溶栓使用剂量，减少溶栓相关出血并发症的目的。但是不能完全清除血栓，仍然需要联合置管溶栓，根据Ruth L随机研究17名仅接受AngioJet治疗的患者，发现仅有4例血栓清除率达到90%以上，7例血栓清除率达到60%。

虽然AngioJet 强力脉冲喷射的液体流会造成血尿等并发症，但通过对症治疗后好转明显，相对于单纯置管溶栓，减少了肺栓塞、出血等溶栓并发症。明显缩短住院天数。但在操作中，强力液体流可能造成血栓脱落，所以在术前下腔静脉滤器的置入是必要的，在操作时要注意由远心端向近心端抽吸。对于AngioJet可能带来的急性肾损伤，术后我们要密切监测，对症处理。

长期的随访研究来看，AngioJet相对于CDT治疗而言，可以明显减少PTS的发生率和严重程度。

此外对于癌症患者合并髂股静脉血栓患者，AngioJet的应用尚缺少样本量。在成本效益方面，髂股DVT可能是个不错的选择。临床上要根据患者的实际情况决定是否使用AngioJet。

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