头孢哌酮/舒巴坦联合痰热清注射液对老年患者院内铜绿假单胞菌肺炎的疗效

杨原，孙志宏，闫竹琴

(武警河南总队医院内二科，郑州450052)

铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa, PA)是医院内获得性感染的重要致病菌[1]。患者在实施临床治疗过程中，外科手术及一些辅助医疗设备如吸氧管、呼吸机等不可避免引入该菌，极易造成患者感染，严重时甚至可威胁患者生命[2]。目前感染PA的患者多见于老年人群，因其免疫功能低下，呼吸道屏障功能和肌力衰退较严重，增加了老年人群肺部感染的风险[3]。依据PA感染肺炎已发布的诊疗共识，头孢哌酮/舒巴坦可作为推荐药物治疗PA所致的感染，但这些药物仍会产生一定的耐药性[4]。痰热清注射液作为一种中草药临床复方，其主要成分包括黄芩、熊胆粉及连翘等，在临床上具有抑制肺炎链球菌及金黄色葡萄球菌的作用[5]，对PA具有明显的干预作用。本研究采用临床广泛推荐药物头孢哌酮舒巴坦联合痰热清注射液方案，旨在探究痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦的临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取武警河南总队医院内二科2016年6月1日至2020年11月30日入院48 h后发生院内肺部感染的PA肺炎患者80例，其中男性45例，女性35例，年龄60～89岁。其中肺炎诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会制定的医院获得性肺炎诊断与治疗指南或社区获得性肺炎诊断和治疗指南。将所有患者按照随机数表法随机分为舒普深组(n=25)、痰热清注射液组(n=20)和痰热清注射液+舒普深组(n=35)。3组患者基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05；表1)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，所有患者均知晓并自愿签订知情同意书。

表1 3组患者基本资料

纳入标准：(1)诊断为PA肺炎的住院患者，体温>37 ℃、咳嗽、咳痰、呼吸加快、肺部有啰音及白细胞计数异常，且胸部X线片示有感染引起的肺部浸润性病变，连续3 次以上深部痰培养或支气管灌洗液培养均为PA，且经药敏试验对头孢哌酮/舒巴坦敏感；(2)本次试验前未用过其他抗菌药或用过已证实无效；(3)年龄60～89岁。排除标准：(1)对青霉素类、头孢哌酮及舒巴坦过敏；(2)有肺结核、肺肿瘤及支气管哮喘等变态反应疾病史；(3)有严重肝、肾及心功能衰竭，糖尿病，免疫缺陷及造血系统疾病；(4)感染性休克和败血症；(5) 对研究药物不耐受; (6) 胃肠道功能障碍; (7) 妊娠期或哺乳期妇女。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 痰热清组在常规治疗的基础上，给予静脉注射痰热清注射液(国药准字号: Z20030054，生产厂家: 上海凯宝药业股份有限公司，规格: 10 ml /支)，2 支/次，1 次/d。舒普深组患者在常规治疗的基础上给予静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦(辉瑞制药有限公司生产，商品名舒普深，国药准字H10960113)，每次40 mg/kg，静脉滴注，1次/12 h。痰热清注射液+舒普深组患者在常规治疗的基础上给予静脉注射痰热清注射液2 支/次，1 次/d；同时给予静脉滴注头孢哌酮/舒巴坦，每次40 mg/kg，静脉滴注，1次/12 h。所有患者连续治疗2周。

1.2.2 患者体温及痰量的测定 患者体温选用体温计采用腋下读取，痰液采用一次性密闭式痰液收集管收集并测定其体积。

1.2.3 PA的分离鉴定 按照《全国临床检验操作规程》对合格痰液标本进行PA分离及培养，有效性采用细菌分析仪进行鉴定。敏感性测定则采用K-B纸片法对菌株进行常用药物检验，严格按照卫生部统一标准，质控用PA作为质控菌株。

1.2.4 中性粒细胞及白细胞的含量测定 采用全自动血液分析仪，读取全血中中性粒细胞(neutrophils，NE)及白细胞(white blood cell，WBC)含量。

1.2.5 炎症因子水平测定 血浆中降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)及白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)细胞因子采用多重微球流式免疫荧光发光测定活性，试剂购自青岛瑞斯凯尔生物公司，FACs流式细胞仪购自美国BD公司。

1.2.6 样本采集 所有患者均早晨空腹采集静脉血3～5 ml于抗凝管中，血液分析仪测定结束后，样本以3 500 转/min离心5 min，分离上层血浆于无菌EP管内，保存至2℃～8℃冰箱。

1.3 疗效评价

对比分析3组患者治疗后的临床疗效，发热程度，痰液分泌量，WBC、NE、PCT、CRP及IL-6水平的差异。具体疗效参照抗菌药物临床应用原则：治愈，药物干预10 d后，痰液标本培养结果为阴性，CT显示肺部阴影较小或消失，无明显呼吸困难等临床表征；缓解，药物干预10 d后，痰液标本培养结果仍为阳性，肺部阴影面积较前缩小，患者呼吸状况得到明显改善；无效，药物干预10 d后，痰液标本培养结果阳性，且体征无明显好转，甚至加重。相应药物干预有效率=(治愈+缓解)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 PA的鉴定

依据全国临床检验操作指南[6]，选取上述80例老年肺炎患者痰液标本进行培养观察(图1)。80例临床肺炎患者标本经细菌分析仪鉴定，300株可疑菌中，共计285株被鉴定为PA，有效性为95%。

图1 铜绿假单胞菌的形态及镜检结果Figure 1 Shape and microscopic examination results of Pseudomonas aeruginosaA: photograph of Pseudomonas aeruginosa growing on blood plate medium; B: gram stain of Pseudomonas aeruginosa (×100).

2.2 3组患者的PA体外培养药敏情况

3组患者药敏实验中敏感度高的抗菌药物为多粘菌素B、头孢哌酮舒巴坦和粘菌素；耐药率低的抗菌药物为多粘菌素B和头孢哌酮舒巴坦。根据抗菌药物分级管理规定，选用头孢哌酮舒巴坦最合理，具体对各种相关药物的敏感状况，详见表2。

表2 3组患者对各种相关药物的敏感状况

2.3 3组患者疗效比较

舒普深组治疗有效率为92.00%，表明舒普深治疗可显著缓解PA所致的肺炎。痰热清注射液组治疗有效率为85.00%，与舒普深组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。痰热清注射液+舒普深组治疗有效率为97.20%，相较于舒普深的单独作用，采用联合作用的疗效提升明显(P<0.05；表3)。

表3 3组患者疗效比较

2.4 3组体温回归正常范围和痰液分泌量<50 ml患者比例比较

痰热清注射液+舒普深组及痰热清注射液组体温回归正常范围及痰液分泌量<50 ml的患者比例与舒普深组比较，差异均有统计学意义(均P<0.05；表4)。

表4 3组体温回归正常范围和痰液分泌量<50 ml患者比例比较

2.5 3组患者炎症指标比较

舒普深组NE、WBC、PCT、CRP及IL-6均显著低于痰热清注射液组，差异均有统计学意义(均P<0.05)；痰热清注射液联合舒普深组NE、WBC、PCT、CRP及IL-6水平低于舒普深组，差异均有统计学意义(均P<0.05；表5)。

表5 3组患者炎症指标比较

3 讨 论

老年患者是PA感染的高发人群，因其免疫力和器官水平退化，患者呼吸屏障系统往往受损严重，很难有效清除外源入侵的致病菌[6-8]。其次，老年群体往往携带有一些基础性疾病，如糖尿病和高血压等，可能需要长期反复住院[9]，这些情况一定程度上加深了患者被感染的风险。所有感染致病菌中，PA感染是院内感染发生的常态，据不完全统计，在对院内感染发生的病原菌分离鉴定过程中，约有12%的感染确诊为PA所致[10,11]，各科室发生PA感染的概率也均在3%以上[12]。如何有效抑制PA感染的发生，成为当下临床工作者面临的主要难题。因而寻求新的治疗手段来防止PA感染至为关键。

近年来，中医药因其作用温和、毒副作用较低，一直备受临床工作者的青睐。痰热清注射液作为一种传统中草药复方，能有效抑制肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的活性[13,14]。临床上关于痰热清注射液用于PA感染肺炎的报道并不多，邢亚君等[15]研究痰热清注射液对耐药性PA抑制效果，发现痰热清注射液可显著降低耐药性PA活性。施卫荣等[16]

则报道了痰热清注射液能有效抑制PA所致的肺部感染。基于痰热清注射液显著的抑菌效果，本文初步选用临床上广泛使用的头孢哌酮/舒巴坦作为对照药，结果显示痰热清注射液及二者联用可显著提升 PA感染患者的疗效。

传统意义的老年PA肺炎隶属中医温热病，即“风热肺病“，包含风热和肺热两大典型特征。风热肺病继发性的原因仍以炎症损伤为主[17]，常伴有脓痰及发烧等临床表征。因受风热邪气和痰热瘀血的综合影响，致使该病的治疗颇为棘手。NE及WBC参与了PA感染的发生发展，能在一定程度上反映炎症的严重程度。本文采用痰热清注射液+舒普深干预后，患者体内WBC和NE水平显著下降(P<0.05)，其他常规肺部感染炎症指标PCT、CRP及IL-6水平，对应下降趋势也较舒普深组显著(P<0.05)，侧面反映联用组可有效缓解PA所致的肺部炎症感染；其次，本研究中痰热清注射液+舒普深组的治疗有效率明显高于痰热情注射液组和舒普深组(P<0.05)，这说明二者联用治疗PA感染患者的疗效显著。

综上，痰热清注射液联合头孢哌酮/舒巴坦治疗老年患者PA院内感染性肺炎，能显著提升其疗效，改善患者临床症状，有效降低患者体内的炎症风暴，具有广泛的临床应用前景。