专科医院建立学科质量与安全管理委员分会的应用与探索

许斌 韩琪阳

摘要：目的：探讨学科质量与安全管理委员分会管理模式在儿童专科医院管理中的应用。方法：建立学科质量与安全管理委员分会管理模式，从被动处理不安全事件的管理模式转变为医疗安全预警-防范管理模式，同期对比2018年至2019年抗菌药物临床应用情况、医疗投诉纠纷率和医疗病历质量缺陷率。结果：应用学科质量与安全管理委员分会管理模式后，抗菌药物临床使用率、医疗投诉纠纷率和护理质量缺陷率均明显下降，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：学科质量与安全管理委员分会管理模式规范了临床合理用药，降低了医疗纠纷，完善了管理机制，是加强医疗质量管理的有效延伸和有力抓手，值得临床应用。

关键词：学科质量与安全管理委员分会;儿童专科医院;医院管理

据统计2016 年，全国法院共审结医疗损害赔偿案件20833 件，虽较2015 年下降了6.7%，但接连发生的浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染等事件，充分暴露了一些医疗机构安全管理存在的不足和缺陷，也进一步凸显了医疗安全管理和风险防范工作的重要性和紧迫性。

医疗安全是医疗质量管理体系的重要组成部分，也是最核心和最基础的管理内容，没有安全，何谈质量？没有安全何谈保健患者合法权益？

医疗质量与安全管理是医院生存及健康发展的重要基础，也是体现医院综合管理水平的重要标志。随着医药卫生体制改革工作的不断推进，我国医疗服务效率不断提升，但医疗安全风险隐患也随之增加。近年来，医疗纠纷逐年增加，冲突不断升级，已引起各级部门及全社会的广泛关注。医疗纠纷的发生由多方面因素导致，从医院管理角度来看，改变管理模式，从被动处理不安全事件的管理模式转变为医疗安全预警-防范管理模式，是降低医疗纠纷的一项重要举措。

1、现状与不足

医院质量与安全管理委员会是负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解決医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进的专门机构。

目前医疗质量与安全管理委员会存在的不足：①管理委员会由部分职能科室负责人及少量的科室主任组成。②听取各委员工作报告不能全面的反映临床科室质量安全问题。③部分科室不重视质控会议。④临床一线员工未能全员参与。⑤院领导、职能部门和临床科室对的医院质量安全得不到及时分析、改进、落实。作为湘南地区唯一一家儿童专科医院，我院探索出一种契合发展实际建立学科质量与安全管理委员分会管理模式，有效推动了医院医疗质量与安全的建设，现报道如下。

2、方法

2.1“学科质量与安全管理委员分会”管理模式的探索与建立

近年来，医院以“创建湘南区域儿童医疗中心”为工作目标， 2018年成立了8 个学科医疗质量与安全管理委员会， 规范医疗质量与安全管理委员会议内容及流程， 多方面了解科室医疗安全问题所在，协助科室做好自我剖析，会议后牵头部门医务科督促科室落实整改措施，或者协调不同部门帮助科室解决问题，建立了学科质量与安全管理模式，以此作为医院医疗质量管理的保障措施。

2.2人员组织

学科医疗质量与安全管理委员会由医疗执行院长带领分会委员，领导班子成员、职能科室负责人及下沉人员、医技科室负责人来实施、医务部主任牵头组织并记录。会议召开前，以上职能部门主任要到被召开学科了解其科室在医疗安全方面存在的问题。

2.3会议内容

主要内容包括：科室质量与安全指标;科室核心技术开展情况;医疗核心制度执行情况;科室合理用药及抗生素应用状况;护理质量控制在安全方面的执行情况;院内感染的隐患及控制;医疗安全状况和医疗隐患分析;典型、疑难及案例分析;上半年和近一季度医疗纠纷情况分析以及预防措施的落实情况;需要职能部门及相关专科配合协助解决的问题;今后需要改进的措施等。

2.4会议流程

会议流程主要包括以下几个步骤：

2.3.1护士长发言：（1）上月科室护理质量与安全工作汇报（2）科室患儿家属对科室反映的问题

2.3.2科主任发言：上月科室医疗质量与安全工作汇报（重点包括转院、转科、死亡、放弃患儿的原因分析和核心制度的落实情况）

2.3.3科室医护代表提出本科室存在的质量与安全问题

2.3.4职能部门现场解答或会后一周内书面反馈信息给科室和医务科。

2.3.5各职能部门就日常检查和现场抽查进行反馈，医务科重点反馈科室发生医疗纠纷情况，在解决医疗纠纷中需及时解决的问题等。

2.3.6进行典型案例分析。

2.3.7院长进行总结，提出整改措施。

2.5会议要求

为保证会议效果，会议前一周通知科室并提出以下要求：1.学科的选择：重点先选择上年度纠纷例数多及反复发生的科室和（或）医疗风险高的科室。2.会议前做好准备工作：充分了解会议科室医疗流程中存在的问题和隐患。3.明确会议目的：其目的是为了发现问题和解决问题，不是为了追究责任和惩罚。4.典型案例的选取：选择在治疗过程中科室存在缺陷或不足、违反医疗核心制度的医疗纠纷作为分析案例。5.严格遵循对事不对人原则：进行典型案例的分析时重在分析引起医疗纠纷的原因、流程的缺陷及不足，不强调患者的主观原因，着重当事人、当事科室主任、当事科室，分析原因要彻底，一定要追本溯源。

2.6具体实施

我院自2018年1月以来，共对8 个学科进行了召开学科医疗质量与安全管理委员会。为减少对临床科室工作的影响，每次会议控制在3 小时以内，会议频度时间为每学科每季度1次，一般在4月、7月、10月、次年1月中上旬。会前职能科室（医务科、护理部、感控科、药剂科等）均对召开科室做好督导工作，一方面明确会议内容及流程，另一方面通过其他科室不同层面沟通，多方面了解科室医疗安全问题所在，协助科室做好自我剖析，不避重就轻，充分暴露问题。会议后牵头部门医务科督促科室落实整改措施，或者协调不同部门帮助科室解决问题，以达到医院质控会的目的。

2.7管理的评价

统计对比2018年度和2019年度医疗投诉纠纷率、医疗质量缺陷率;同时再对比2018年和2019年医院抗菌药物的临床应用情况，具体包括：使用强度（DDDs）、住院抗菌药物使用率（%）、门诊抗菌药物使用率（%）、急诊处方抗菌药物比例（%）。

2.8统计学处理

采用统计软件spss19.0对所有数据进行统计处理，计数资料比较采用卡方检验，计量资料比较采用t检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

3、效果

3.1在院病历质量缺陷率情况对比

2019年在院病历质量缺陷率仅为2.3%，低于2018年的5.1%，差异有统计学意义（p<0.05），详见表1

3.2医疗投诉纠纷率对比

2019年医疗投诉纠纷率仅为0.0009%，低于2018年的0.0016%，差异无统计学意义（p>0.05）详见表2。

3.3抗菌药物临床应用情况对比

2019年年医院抗门诊抗菌药物使用率和急诊处方抗菌药物比例均明显低于2018年，经卡方检验，差异均有统计学意义（P<0.05），详见表3。

4、讨论

通过建立学科质量与安全管理委员会，8个学科23个临床科室医疗质量与安全得到了持续改进：全院门诊、出院人次增加的情况下，医疗投诉纠纷率和护理质量缺陷率进一步下降，这说明通过临床科室召开医院质量与安全管理委员会，医疗安全与质量均得到了明显的提高。医院的管理、服务及员工的面貌均发生了显著的变化，尤其是医务人员的医疗安全意识得到了较大的提升，开始自觉关注患者安全， 主动解决科室内部能够处理的问题，营造出一个人人参与的良好氛围。而随着大量潜在的纠纷隐患在前期或发生前被消除，医疗质量也得到增强。通过典型案例的经验分享及培训教育，使医院员工的安全意识及质量管理水平提高，增强了责任心和自信心，提高了个人素养，为患者提供更优质的医疗服务，进一步提高患者满意度，保障医疗安全。

将一些好的措施和做法在科室间进行了推广交流，有效的提高了医疗工作效率。如：小儿心胸外科对心脏介入及体外循环手术逐年增多，导致相应的医疗纠纷增加的问题，通过临床科室召开医院质量与安全管理委员会，完善了各种有创操作及手术知情同意书，内容详细，加强围手术期管理、多学科术前讨论、专门制定心脏手术高危患者谈话。同时，各职能部门工作前移，提高了工作效率。以往一些涉及多个部门的问题，解决周期长、难度大，影响临床工作，现在通过职能部门深入科室，发现问题主动协调，综合解决，提高了服务效率。

学科质量与安全管理委员会是院领导、职能部门和临床科室沟通的一座桥梁，通过这种工作模式，有效缩短了院级-学科-科室三级间信息传递时间。可以动态了解和掌握全院各科室工作质量的现状，及时发现存在的问题，进行有的放矢地调整和控制，使全院的各项工作处于受控状态，这对医院医疗质量的持续改进与提高等起到了较大的推动作用。但在注意以下几个方面：1、对科室发现的质量安全问题要进行追踪，督促科室积极进行整改，提出整改意见，并给予指导和帮助，通过整改达到医疗质量的持续改进与提高;2、医疗安全不是一朝一夕的事，因此，要建立临床科室召开医院质量与安全管理委员会的长效机制。3、将科室质量与安全管理会作为科主任、護士长年度考核指标;4、保障医疗安全不单是临床科室的事情，还需要医院多个部门的共同参与，涉及医院安全的方方面面，只有全员参与及相互配合，共同努力，才能为患者构筑一个安全的就医环境。

综上所述，学科质量与安全管理委员分会管理模式规范了临床合理用药，降低了医疗纠纷，完善了管理机制，是加强医疗质量管理的有效延伸和有力抓手，值得临床应用。

参考文献

[1]阳绪华，贺政新，杨建新，欧阳昭逸等. 医务部检查科室医疗工作的做法[J]. 解放军医院管理杂志，2017，24（3）243-245.

[2] 李承益，吴艳，殷文，等.PDCA循环法在儿童医院抗菌药物管理中的应用[J].江苏卫生事业管理，2015，26（4）：52-54.

[3] 王凤玲，邢沫，王丹，杨煦，李伟等.建立医疗核心制度督导长效机制的探讨[J]. 中国医院管理，2013，33（3）：41-42.

[4]阚全程.PDCA循环在医院战略管理中的运用[J].中国医院管理，2009，29（8）：47-49.

[5] 杨国胜，曹红，马胜琦.专科医院开展常态化医疗核心制度督查的实践与体会[J]. 中国医院管理，2011，31（3）：21-22.

作者简介：

第一作者：许斌（1982-），男，湖南永兴人，本科学历，主治医师，研究方向：医院医疗管理。

通讯作者：韩琪阳（1991-），男，河南南阳人，本科学历，医师，研究方向：医院医疗管理。