宁波医保新政 未来十年这样惠及你我

胡珊

5月25日上午，宁波市政府新闻办召开《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（以下简称《实施意见》）新闻发布会，明确了未来十年宁波市医保制度改革的目标和内容。

《实施意见》的颁布在宁波医保事业发展新征程上具有里程碑意义。它规划了宁波医保改革在多个领域的具体路径，事关宁波近800万参保人的健康和钱袋子。

这次改革的亮点是什么？全面做实基本医保市级统筹如何推进？困难人群医疗救助如何保障？医保基金如何行稳致远？“救命钱”怎样牢牢守住？针对市民感兴趣的话题，近日，本刊记者采访了宁波市医保局、宁波市财政局、宁波市卫生健康委的相关负责人。

记者：请介绍一下此次《实施意见》出台的背景以及主要内容。

郑进达：深化医疗保障制度改革，全面建立中国特色医疗保障制度，是党的十九大做出的重大决策部署。2020年2月25日，中共中央、國务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》。这是中华人民共和国成立以来党中央、国务院专门为医疗保障制度改革制定出台的首部纲领性文件。2020年12月6日，浙江省委、省政府印发了《中共浙江省委 浙江省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，形成了立足浙江实际、凸显浙江特色的医疗保障改革意见。宁波同时积极贯彻中央、省委决策部署，立足本市实际，在全省率先制定出台了《实施意见》，充分体现了宁波建设共同富裕先行地，当好“重要窗口”模范生的目标定位，也体现了宁波医保改革走在前列的责任担当。

截至去年年底，宁波市基本医保参保人数为767.4万人，户籍参保率达99.81%，基本实现了应保尽保。在此基础上，根据《实施意见》，到2022年，宁波市将统一全市医疗保险政策制度，全面做实基本医疗保险市级统筹，深化长期护理保险试点。到2025年，基本建立成熟定型、可持续的多层次医疗保障制度体系，初步形成整体智治、协同高效的现代化医疗保障体系。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，大病保险为补充，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，医疗保障能力和医疗保障治理现代化水平居全省前列，为参保人员提供全生命周期的医疗保障服务，满足人民群众日益增长的医疗保障和健康服务需求。

为了实现上述目标，《实施意见》给出了全市医保改革的路径图，提出了“七大体系”建设任务，包括建立健全覆盖全民的医疗保障制度框架体系、统一公平的医疗保障政策待遇体系、精准科学的医疗保障准入支付体系、协同高效的医疗保障服务供给体系、便捷优质的医疗保障公共服务体系、依法监管的医疗保障法治信用体系和共建共治的医疗保障联动管理体系。这些体系的建立将通过25项重点任务的推进逐一落实。

记者：在全民医保快速推进的形势下，医保制度碎片化、统筹层次低，是不可忽视的问题。《实施意见》的三阶段目标中，其中第一项是要在2022年全面做实基本医保市级统筹。请问现在这项工作的推进情况如何？

郑进达：从现实需求来看，虽然我们已经实现了全民参保，但是医保制度碎片化、统筹层次低的问题较为突出，基金的抗风险能力也相对较弱。目前全市有6个统筹区，市五区为一个统筹区，奉化及4个县市各自建立统筹区，统筹区比较分散，制度和政策还存在一些差异，区域间还存在一定的不平衡现象。从实践经验来看，做实基本医保市级统筹是打破区域壁垒、破除制度碎片化、实现社会公平的有效途径，也是利用“大数法则”增加医保基金抗风险能力，合理配置基金资源，保障基金安全的有效办法。

宁波市医保局成立以来，对照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”的基本医保市级统筹标准，采用“难点各个击破、改革小步快走”的策略，着力统一制度体系。第一，全面融合职工基本医保与生育保险，让原来游离在外的40多万灵活就业人员共享了生育保障待遇，并把生育并发症的高额医疗费用纳入基本医疗保障；第二，完成职工医保与城乡居民医保的年度统一，解决了长期以来医保“双年度”的问题，减少了年度结算过程中系统停机给医疗机构和参保人带来的诸多不便；第三，一体结算医疗救助与基本医保，结算机构覆盖所有省内和省外联网的定点医药机构，让困难群众不再“垫资跑腿”；第四，做到医保“同城同账户”，实现市内跨统筹区转移接续“无感自办”。同时，我们还不断优化经办服务，依托全市统一的医保管理系统，实现“待遇全市统一、基金全市调剂、系统全市集中、定点全市互认、转移全市衔接、经办全市一致”，为群众提供“一窗式”“一站式”的高效经办服务。通过上述各类举措，为全面做实市级统筹打下了扎实基础。

下一步，我们将分“三步走”实现市级统筹。第一步，完成各统筹区差异政策的规范和清理，实现制度政策统一。第二步，制定市级统筹实施方案和基金统收统支实施细则。第三步，确保在年底前高标准、高质量全面做实基本医保市级统筹。

记者：一场大病压垮一个家庭。根据相关媒体报道，在贫困人群中因病致贫和因病返贫的比例超过40%。请问在困难人群医疗救助方面有哪些政策保障？

张颖：降低因病致贫、因病返贫发生率，不让“病根”变“穷根”，是医疗保障工作的核心关注点。目前，宁波市通过不断完善医保制度体系，为困难群众构建“基本医保、大病保险、医疗救助”三重保障制度，层层化解高额医疗费用。

困难群众参加城乡居民基本医疗保险、大病保险的个人缴费部分由政府进行补助，其中特困、低保对象全额补助，低边对象按照不低于50%的比例补助。2020年，全市共资助10.7万名困难群众参加医保，补助资金达7079万元。

除了参保缴费有资助，对于医疗救助对象，大病保险还有政策倾斜。医疗救助对象的大病保险起付线较普通群众降低一半，大病保险合规医疗费用支付比例不低于80%。2020年，全市共有12.7万人享受了大病保险待遇，医保基金支付4.8亿元。

医疗救助为困难群众提供了第三重保障。纳入救助范围的参保人，住院期间的合规医疗费用经基本医保、大病保险报销后再按70%的标准给予医疗救助。值得一提的是，针对因病致贫人员的医疗费用支出特点，宁波还对其纳入救助前12个月的个人承担医疗费用实施“追溯救助”。

对于高额费用，医保政策还给出了兜底举措。符合条件的医疗救助对象产生的大额医疗费用，经过医疗救助、民政临时救助后，自付费用超过3万元的部分给予全额补助。

下一阶段，我们将围绕打造共同富裕先行地和《实施意见》要求，持续做好困难群众医疗保障工作，让群众看得起病、买得起药。

记者：《实施意见》提出要健全稳健可持续的筹资运行机制。请问宁波在支持基本医疗保险制度稳健运行方面将采取哪些措施？

华平：基本医疗保险基金是人民群众的“救命钱、保命钱”，医保基金平稳可持续运行，是社会公众关注的焦点，也是增强群众获得感、安全感和幸福感的现实需求。宁波市财政部门将按照《实施意见》的要求，重点做好三个方面工作。

一是完善基本医疗保险的筹资机制。坚持筹资水平与经济社会发展水平相适应，均衡个人、用人单位、政府三方缴费负担机制，逐步优化城乡居民基本医疗保险个人缴费和政府补助结构。持续加大对城乡居民基本医疗保险的补助，“十三五”期间，全市财政累计投入175亿元，年均增长达11.6%，其中2020年全市投入41亿元，人均政府补助标准达1073元。

二是健全基本医疗待遇保障的调整机制。按照以收定支、保障适度、尽力而为、量力而行的原则，坚持走小步、不停步，稳步提升基本医疗待遇的保障水平。

三是加强基金的预算管理。坚持“收支平衡、略有结余”的原则，科学编制基本医疗保险基金的收支预算，加强预算执行监督，强化基金的中长期精算，完善基金运行的风险评估和预警机制。

记者：《实施意见》里面提到要“推进医药服务供给侧改革”，宁波医药服务的供给侧改革具体措施有哪些？

俞曹平：宁波市卫生健康委将围绕“四个分开”，努力构建整合型医疗服务体系。一是围绕“区域分开”，推进三级医院品质提升“强高峰”。以市级三甲医院为主，主动对接上海、杭州等长三角区域的优质医疗资源，全力引进和培育高层次人才团队，积极创建省级区域医疗中心，逐步实现从“口碑”到“品牌”的跃升。适当增加三甲医院规模，引导市级医院按照“一院多区”的新模式，将优质资源向周边城区以及姚江新城、前湾新区、东钱湖等新兴区域延伸覆盖。二是围绕“城乡分开”，加快县级医院能级提升“强县域”。全面实施县域医共体和城市紧密型医联体建设，開展县级医院服务能级提升工程，坚持“市县联动”，通过市级医院全面托管或专科托管相应的县级医院，实现市级优质资源下沉覆盖所有区县（市），县级优质资源统筹覆盖所有镇乡（街道）。三是围绕“上下分开”，加速基层机构能力提升“强网底”。严格落实基层首诊，扎实推进家庭医生签约服务，开展基层医疗机构标准化建设，打造一批基层特色专科。四是围绕“急慢分开”，实现急慢规范诊疗双提升“强联动”。完善“120”急救指挥平台，规范胸痛中心、卒中中心、创伤中心等专病中心建设，优化急诊服务流程；以“糖尿病、高血压”为重点加强慢性病患者规范化诊疗和管理，构建大型医院负责精准诊断、确定治疗方案，基层医疗机构负责随访治疗和日常管理的慢病分级诊疗模式，方便群众在家门口就医。

记者：为了避免“看病钱”“救命钱”成为人人都想咬一口的“唐僧肉”，最近，各级政府都在要求加强基金监管，打击欺诈骗保行为。宁波现在的基金监管情况怎么样？

张颖：党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作，专门印发了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》。今年3月，浙江省出台了首部医疗保障的地方性法规《浙江省医疗保障法》，并于7月1日正式施行。这代表着对医保基金管理的刚性更强，对欺诈骗保等违法行为的打击力度更大。宁波医保系统成立以来，始终把维护基金安全作为首要任务，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，坚持抓源头、强监管，着力守护群众“救命钱”。

一是实施源头管理。及时修订了更加科学规范的《宁波市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法》，紧紧把牢准入关口，把更多优质医疗资源纳入医保服务范围，进一步发挥了医保基金“战略购买”作用。

二是实施过程管理。不断改革、优化医保基金支付方式，建立了“结余留用、超支分担”的总额预算管理机制，实施以“择优竞争”为导向的住院按病组（DRG）点数法付费，让群众的每一分钱都用在刀刃上。

三是实施行为管理，始终保持打击欺诈骗保高压态势。2020年，全市共查处违法违规医药机构523家，追回医保基金7439.5万元，对医保领域违法行为形成了有效震慑，斩断了伸向医保基金的“黑手”。

近期，国家和省先后召开医疗保障基金监管专题工作电视电话会议，部署了2021年打击欺诈骗保专项整治行动，要求对欺诈骗保零容忍，露头就打，始终保持高压态势，形成有效震慑。宁波也将立即行动，由医保局牵头，会同公安、司法、财政、卫健、市场监管等部门开展专项检查，完善线索移交、案情会商、联合督查、情况通报等工作制度，推进信息交换共享和互联互通，健全协同执法工作机制，切实守护好大家共同的医保基金。■