益气活血方剂治疗非增生性糖尿病视网膜病变的效果观察

李晓凤 金梅 林碧莹

广东省中西医结合医院，佛山 528200

糖尿病视网膜病变（DR）中医名为“消渴目病”［1］，DR根据病程可分为非增生性糖尿病视网膜病变（NPDR）及增生性糖尿病视网膜病变（PDR）［2］。而NPDR早期以气阴两虚为主，治疗当以养阴益气生津、活血化瘀通络为原则［1］。而光学相干断层扫描血管成像（OCTA）可进行无创血管成像，测量黄斑区血流［3］，Bhanushali等［4］及王若男和许迅［5］研究证明OCTA是DR治疗的有效监测指标。本研究通过OCTA观察黄斑中心凹血流密度（MVD）及黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）的变化来量化NPDR患者口服益气活血方剂治疗前后的变化，来评价治疗的有效性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月1日至2021年2月28日在广东省中西医结合医院眼科检查的NPDR患者60例，根据随机单盲法分为试验组（中药+西药组）30例（30眼），对照组（西药组）30例（30眼）。患者均取右眼数据入组。试验组男12例，女18例，年龄（59.27±8.78）岁。对照组男16例，女14例，年龄（59.30±9.59）岁。纳入标准：（1）患者均签署《检查治疗知情同意书》。（2）符合糖尿病及NPDR诊断标准；中医证候符合气阴两虚、脉络淤阻证型；眼底检查可见视网膜内渗出、出血、视网膜内微血管异常、静脉串珠样改变、微血管瘤；且血糖、血压、血脂控制在目标范围内。具体控制目标：①血糖控制目标餐前血糖＜7.8 mmol/L，随机血糖＜10.0 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）＜7.0%；②血压控制目标＜140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③血脂控制目标低密度脂蛋白＜2.6 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.3 mmol/L，三酰甘油＜1.7 mmol/L。排除标准：（1）PDR患者：合并新生血管、玻璃体出血、视网膜前出血、纤维增殖膜及视网膜脱离；（2）有严重屈光介质问题影响观察者；（3）有青光眼病者；（4）有黄斑水肿或其他眼底疾病患者；（5）依从性差不能按时服药及复诊的患者。两组NPDR患者年龄、性别、眼压等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。本研究符合《赫尔辛基宣言》的原则，本研究经广东省中西医结合医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 入组患者均进行全面的眼科检查，并施行相同的常规治疗措施包括：饮食治疗，控制血压、血糖、血脂在纳入标准指定的范围内。试验组在对照组基础上加用益气活血方剂：黄芪、丹参各20 g，山茱萸、葛根、生地黄、麦冬、五味子各15 g，枸杞子、三七、当归、赤芍、川芎各10 g。每日服用1剂。温水200 ml冲服，餐后服用，疗程12周。中药复方免煎剂由佛山市一方制药有限公司提供。

1.2.1 OCTA检查方法 由操作熟练的医师对所有入组患者进行视网膜血流成像扫描模式检查，机器型号为日本拓普康光学相干断层扫描仪（DRIOCTTrition SS-OCT）。检查过程中患者需注视前方绿色光标，尽量避免眨眼或头位偏移，每次扫描后若图像不能清晰呈现则需要重新扫描。扫描区域为黄斑周围4.5 mm×4.5 mm（320×320像素），选取信号指数均≥50的图像，采用机器内置的软件（IMAGEnet 6Version 1.1.1）进行分层：浅层毛细血管丛（SCP）是视网膜内界膜下2.6μm至内丛状层下15.6μm，深层毛细血管丛（DCP）是内丛状层下15.6～70.2μm，脉络膜毛细血管层（CC）是Bruch膜及以下10.4μm。再使用软件测量SCP及DCP的黄斑中心凹无血管区面积（FAZ）的数值。

1.2.2 数据采集（1）一般资料收集：入组患者性别、年龄、眼别、眼压。（2）最佳矫正视力（BCVA）：治疗前及治疗后3个月使用标准视力表检查BCVA，再转换为最小分辨角对数视力（LogMAR）进行统计学分析。（3）治疗前及治疗3个月后的浅层毛细血管丛血流密度（SCPMVD）、深层毛细血管丛血流密度（DCPMVD）、脉络膜毛细血管丛血流密度（CCMVD）。（4）治疗前及治疗后3个月的浅层毛细血管丛黄斑中心凹无血管区面积（SCPFAZ）及深层毛细血管丛黄斑中心凹无血管区面积（DCPFAZ）。

1.3 统计学方法 使用SPSS 18.0软件检验正态性及方差齐性，符合正态分布的测量数据用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的测量数据用中位数（四分位数间距）表示。采用χ2检验比较两组患者的性别和眼别；采用独立样本t检验比较两组年龄（符合正态分布），采用成组设计两样本秩和Mann-WhitneyU检验比较两组的眼压、BCVA、MVD、FAZ（不符合正态分布），以α＝0.05为检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗前后BCVA比较 试验组治疗后3个月与治疗前BCVA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗前与治疗后3个月BCVA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，两组NPDR患者BCVA比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组NPDR患者治疗前后BCVA比较[M（Q R）]

2.2 治疗前后黄斑中心凹血流密度比较 试验组治疗前及治疗后3个月的SCP MVD、DCPMVD、CC MVD比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；对照组治疗前及治疗后3个月的SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后3个月，两组NPDR患者SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组NPDR患者治疗前后黄斑中心凹血流密度比较[%，M（Q R）]

2.3 治疗前后黄斑中心凹无血管区面积比较 两组NPDR患者治疗前及治疗后3个月的SCPFAZ、DCPFAZ组内及组间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组NPDR患者黄斑中心凹无血管区面积比较[mm2，M（Q R）]

3 讨 论

中国流行病学meta分析显示，NPDR、PDR、DR在糖尿病患病人群中的发病率分别为19.1%、2.8%、23.0%，在普通人群中发病率分别为1.1%、0.1%、1.3%［6］。而血糖、血压、血脂是DR发生的3个最重要的危险因素［7-9］。而NPDR的患者病情相对较轻，一般无需手术及视网膜光凝术等治疗，2014年我国DR临床诊疗指南［2］及2017年美国糖尿病学会DR立场声明解读［10］指出良好的血糖、血压、血脂控制可帮助阻止DR的发生与发展，适用于NPDR及PDR患者的治疗。因此本研究采用美国糖尿病学会（ADA）糖尿病临床诊疗指南控制目标来执行常规治疗，控制血压、血糖、血脂在纳入标准指定的范围内。而本研究主要是探索在常规治疗基础上加用益气活血方剂治疗NPDR的有效性。

本研究发现，试验组治疗后3个月BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD均高于治疗前，亦高于对照组治疗后3个月，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而对照组治疗前后BCVA、SCPMVD、DCPMVD、CCMVD比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。研究证实了益气活血方剂可提高视网膜血流密度。许建秦等［11］认为DR的基本病理变化是微循环障碍，早期变化的主要特征是毛细血管闭塞。而益气活血方剂以益气活血滋阴药为主，如黄芪、丹参、生地黄、枸杞子、葛根等。现代药理学研究表明，活血化瘀类型的中药能提高组织型纤溶酶原激活物活性，降低血浆纤维蛋白酶，保护血管内皮细胞，改善视网膜微循环，缓解视网膜组织缺血缺氧，维护血管内环境的稳定。临床研究还发现中药可以对NO-ET系统（NO：一氧化氮；ET：内皮素）发挥负性调节的作用［12］。使用中药治疗后，可提高远端血管组织的灌注状态水平，提升血供，增大血流量；可改善视网膜缺血缺氧及视网膜微循环状态。何涛［13］研究中也证明补肾化瘀法也降低了糖化血红蛋白、血糖，并改善了DR的临床症状，改善了眼底病变，提高了视力，证明了其有效性及安全性。本研究还发现治疗后3个月试验组及对照组的SCPFAZ、DCPFAZ与治疗前相比，以及治疗前后两组间对比，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。我们的研究证实了益气活血方剂虽然可以通过改善视网膜血管血流量从而提高黄斑区的血流密度，但是对于中心凹无血管面积是没有改善作用。

综上所述，益气活血方剂可以改善黄斑区血流密度，从而提高患者的BCVA，改善眼底病变，有效而安全，可见中药是治疗NPDR的有效手段且拥有广阔的应用前景。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。