腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的临床研究

褚佳欢，刘延磊，李军帅，游泳，刘东举

（沈阳市第四人民医院肝胆2外科，辽宁 沈阳 110031）

肝内外胆管结石是肝胆外科的常见病，是指发生在左右肝管交界处的原发性胆总管结石。由于结石的移动性，还会发展为肝纤维化、萎缩、胆管炎、狭窄、感染等。复杂性肝内外胆管结石是同时存在肝内胆管、肝外胆管结石的疾病，患者存在腹痛、黄疸等临床症状，且较严重，生活质量明显降低，临床治疗难度较大[1]。手术是治疗复杂性肝内外胆管结石的主要方法，既往主要采用开腹治疗效果不佳。传统的开腹取石具有创伤大、术后住院时间长、并发症发生率高等缺点，不利于患者术后恢复。随着微创手术的推广和应用，以及微创技术的逐步成熟和完善，临床应用腹腔镜、胆道镜治疗肝内外复杂胆管结石可取得理想的治疗效果，同时，并发症较少更有利于患者病情的恢复。近年来，腹腔镜和胆道镜在临床运用广泛。本研究选取本院2018 年1 月至2019 年8月收治的100例复杂性肝内外胆管结石患者作为研究对象，旨在探讨腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的临床价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取本院2018年1月至2019年8月收治的100例复杂性肝内外胆管结石患者，随机分为两组，各50例。研究组男27 例，女23 例；年龄25～68 岁，平均年龄（42.7±5.2）岁；病程6个月～5年，平均病程（3.28±1.13）年。对照组男26例，女24例；年龄27～65岁，平均年龄（41.8±4.7）岁；病程4 个月～6 年，平均病程（3.01±1.08）年。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：患者临床上经CT、MRCP检查确诊为复杂性肝内外胆管结石；病历资料完整。排除标准：尚未控制的胆道感染疾病者；严重凝血功能障碍性疾病者；严重精神障碍性疾病者；胆道狭窄或胆道、肝叶病理改变者；严重肝、肾功能障碍者。

1.3 方法 对照组采用开腹取石术治疗，在全麻下进行，切口定位右肋缘下经腹直肌中外2/3处，长度10～15 mm，探查胆管并切开相应肝叶、胆管取出结石，检查无残留结石并放置引流管，关腹。研究组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，患者全麻下采用仰卧位，常规4孔法建立人工气腹后采用超声刀分离肠管、腹壁、大网膜等组织并暴露胆囊三角，明确胆总管、胆囊动脉、胆囊管的位置，纵行切开胆总管前壁。胆道镜在剑突下入腹，进入各级胆管探查。显露胆总管内部结构。经胆道镜灌注0.9%氯化钠溶液反复冲洗并用取石钳、取石网取出结石，必要时采用激光碎石。再次探查无结石残留，退镜、放置引流管、关腹。

1.4 观察指标 比较两组围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床时间、住院时间。比较两组残石率、二次手术率和并发症（切口感染、胆漏、肺部感染、胆道出血）发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组围手术期指标比较 研究组手术时间、术后排气时间、下床时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；研究组术中出血量少于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组围手术期指标比较（x±s）

2.2 两组残石率、二次手术率和并发症发生率比较 研究组残石率、二次手术率和并发症发生率均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组残石率、二次手术率和并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

胆管结石是临床常见疾病，严重影响患者的身体健康。结石对胆道的刺激可引发胆囊炎、胆管炎、胰腺炎等疾病，从而影响患者的生活质量[2]。随着人们生活节奏的不断加快，以及饮食结构的改变，导致胆管结石疾病的发病率明显升高。复杂的肝内外胆管结石增加了取石的难度。该病的治疗目标为取石、清胆管、除病灶，从而改善患者临床不适，提高患者生活质量[3-4]。既往采用开腹手术创伤较大，术后并发症较多，不利于患者的早期恢复。开腹手术过程中手术医生主要根据自身经验、手感进行取石，手术操作具有一定的盲目性，无法做到精准取石。因而胆管结石的取出易出现差错，术中易损伤小血管和其他组织，导致手术后并发症增多。开腹手术对肝脏组织的损伤一定程度上也影响患者的免疫能力，不利于患者术后恢复，其中高龄患者术后卧床时间的增加也易增加深静脉血栓、肺栓塞的风险[5]。

近年来，腹腔镜联合胆道镜既能体现微创医疗服务理念，又能有效避免患者术后不必要的痛苦。腹腔镜下可清晰观察胆管结构和结石的情况，提高结石处理的洁净程度，减少残留。联合胆道镜还可仔细观察胆道有无病理性狭窄，减轻取石过程中对胆道的刺激损伤，维持胆管结构的完整性，降低术后胆管狭窄的风险。腹腔镜联合胆道镜能充分发挥各自的优势，能最大程度保留患者的胆总管，降低术中出血量，提高胆管结石手术的安全性，不仅降低患者胆管受损程度，还可减少内镜下腹壁组织缝合步骤，在一定程度上缩短了手术时间，降低术后并发症[6]。缩短患者术后住院时间，有利于患者术后早期恢复，提高[总体治疗效果7-8]。

本研究结果显示，研究组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05），表明腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石效果显著，有利于提高手术安全性。胆道镜联合腹腔镜手术可更清楚地探查胆管的实际结构，减少盲区，降低胆管损伤程度，具有创伤小、出血少等优点，对肝内外复杂胆管结石的治疗效果显著，且整个手术过程因视野良好，损伤小，出血也量也较少[9-10]。研究组术后排气时间、下床时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）。分析原因为腹腔镜联合胆道镜对患者损伤小，可保护重要脏器，减少腹内刺激，术后恢复快，因此，术后排气和下床更早，住院时间也更短。

研究组残石率、二次手术率均低于对照组（P＜0.05）。主要原因为，腹腔镜具有放大功能，能充分暴露开腹无法观察到的隐蔽位置。胆道镜可仔细观察肝内胆管，两者结合治疗胆管结石可取得满意效果[11]。同时，术后经T管窦道及胆道镜可将残余结石完全取出。因此，腹腔镜联合胆道镜可彻底取石，避免重复取石，减轻患者痛苦。可见，腹腔镜和胆道镜的联合手术有利于减少残石的发生，且在腹腔镜和胆道镜的联合作用下，视野更好，清除结石更彻底，有利于降低残石率。研究组并发症发生率也低于对照组（P＜0.05），提示，腹腔镜联合胆道镜可避免损伤大血管和胆管分支，从而减少出血和胆漏的发生，有利于患者康复，减少感染，提高治疗效果。值得注意的是，手术前应检查患者是否有明显的腹腔粘连或腹膜炎，然后再决定手术方式。如粘连严重，应避免腹腔镜手术。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗复杂性肝内外胆管结石的效果显著，可提高手术安全性，术后恢复快，并发症少，值得临床推广使用。