某院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物情况分析

魏小丽，张婉

（北京市顺义区医院药剂科，北京 101300）

为延缓细菌耐药性的产生，促进临床合理使用抗菌药物，卫生部2011 年至2013 年连续3 年开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动，2015年重新修订了《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）。为落实管理规范和相关文件对抗菌药物的规定，进一步加强抗菌药物的应用管理，本院积极制定措施，落实奖惩制度，组织药学人员对Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物病历进行专项点评。本研究随机选取本院2018年1—6月448份Ⅰ类切口手术病历围术期预防性应用抗菌药物使用情况进行汇总分析，旨在为临床合理使用抗菌药物提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 通过医院合理用药软件系统，以“Ⅰ类切口”为检索条件，每周一随机抽取上一周的全院各科室Ⅰ类切口预防使用抗菌药物出院病历每科3～5 份，共计抽取2018 年1—6 月病历448 份，排除术前患者已存在感染而使用抗菌药物进行治疗的病历。

1.2 方法 采用本院自制的表格将患者的住院科室、病例号、性别、年龄、出院诊断、手术名称、手术日期、手术持续时间、使用抗菌药物名称、用药时机、用药疗程、用法用量等进行统计。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（2015 版）[1]对Ⅰ类切口手术病历围术期预防性应用抗菌药物使用情况进行审核评价。评价标准详见表1。

表1 Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物合理性评价标准

1.3 观察指标 分析Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的使用情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料用百分率（%）表示，进行描述性分析。

2 结果

2.1 临床资料 448例Ⅰ类切口患者中男247例，女201例；骨科331例，普外科49例，神经外科56例，心胸外科12例；年龄1～94岁，平均年龄39.3岁；治疗以骨科手术为主。

2.2 选择抗菌药物的种类 448 份病历中，262 例预防性使用了抗菌药物。预防用药的品种以头孢替安为主，占84.35%；其次为头孢呋辛、克林霉素、头孢他啶、拉氧头孢、磺苄西林、哌拉西林钠舒巴坦钠、阿奇霉素，见表2。

表2 Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的种类

2.3 抗菌药物使用的时机及疗程 262 份预防性应用抗菌药物的病历中，手术前0.5～1 h 用药的病历259 例，占98.85%；手术前2 h用药病历3例，占1.15%。无术中、术后再用药的病历。预防用药疗程≤24 h 136 例，占51.91%；24～48 h 89例，占33.97%；＞48 h 37例，占14.12%。

2.4 预防性应用抗菌药物的合理性评价 预防性应用抗菌药物的262份病历中，发现不合理用药频次68项。主要体现在用药疗程及药物选择不合理方面，见表3。

表3 Ⅰ类切口围手术期预防性应用抗菌药物的合理性评价

3 讨论

3.1 抗菌药物用药指征 Ⅰ类切口即清洁手术是指人体没有细菌的部位并且局部无炎症和损伤，不涉及与外界相通的器官，除特殊情况外无需预防性应用抗菌药物。过度预防性使用抗菌药物会增加细菌耐药性，导致耐药菌在医院内传播及流行，造成不必要的浪费[2-3]。全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案中规定Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的比例不应超过30%。本研究结果显示，本院预防性使用抗菌药物的比例达58.48%。主要原因为，本研究抽查的病历以骨科为主，占73.88%。骨科手术多为异物植入手术，有指征应用抗菌药物预防术后感染。但仍存在无指征预防性应用抗菌药物的不合理现象，如腹股沟疝修补术、甲状腺切除术等使用头孢替安进行预防。

3.2 抗菌药物品种的选择 预防性应用抗菌药物，原则上应选择相对广谱，疗效肯定，并兼顾安全、价格相对低廉的品种[4]。Ⅰ类切口常见的病原菌为金黄色葡萄球菌。针对该种病菌，指导原则推荐使用第一、第二代头孢菌素预防感染。对头孢菌素过敏的患者可选择克林霉素预防感染。本研究发现，Ⅰ类切口手术预防用药选用头孢替安221 例，头孢呋辛15例，克林霉素12例，占所调查病历的94.66%，说明本院绝大部分临床医生在抗菌药物品种的选择上是合理的，但也存在少数选用磺苄西林、头孢他啶等作为预防用药的不合理现象。磺苄西林主要用于铜绿假单胞菌、变形杆菌等革兰阴性菌所引起的感染，不宜作为Ⅰ类切口手术的预防用药。哌拉西林钠舒巴坦钠、头孢他啶、拉氧头孢等β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂及第三、四代头孢菌素，主要针对革兰阴性菌，长期使用易引起菌群失调，导致二重感染，增加患者经济负担，与一、二代头孢相比不具有明显的优势[5-6]。阿奇霉素为抑菌剂，不作为手术切口预防用药。

3.3 抗菌药物用药时机 本调查发现，98.85%的病例均在手术前0.5～1 h 内给予抗菌药物，仅极少数病例在手术前2 h给予。不存在术中、术后给药的情况。在用药时机方面，说明本院临床医生已掌握术前用药时机的重要性。术前过早用药导致手术时组织中药物浓度不足从而引起伤口感染，术后再给药错过了细菌定殖或繁殖的时间，同样达不到预防用药的效果[7]。

3.4 抗菌药物用药疗程 据报道，规范化的短程用药方案与长程用药方案预防手术部位感染效果比较差异无统计学意义。术后过长时间应用抗菌药物，不但不能降低术后感染率，还易导致细菌耐药性的产生[8-11]。指导原则规定：Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物疗程不超过24 h，但视情况可延长至48 h。本研究显示，用药疗程在24～48 h 的病历，绝大部分为骨科异物植入手术。许多医生认为异物植入手术感染风险高，且术后第1 天复查患者血常规血象偏高，有必要延长预防用药的疗程以降低手术部位感染（SSI）。刘莹等[12]报道，术后2 d内体温或血象较高，后恢复正常者，应考虑为术后应激性反应。SSI的发生主要与医务人员手术操作技术不够熟练及未严格执行无菌操作制度有关[13]。通过分析病历，发现部分高龄并患有糖尿病等高风险的患者在进行闭合性骨折切开复位内固定术时预防用药疗程＜24 h，术后伤口愈合良好并未发生感染情况。表明，手术中严格的消毒、血糖的控制、精细的无菌操作是预防术后感染的关键。本院外科医生有能力按照指导原则的规定在Ⅰ类切口手术围术期时合理使用抗菌药物。有37例用药疗程＞48 h，不符合指导原则规定。术后48 h未发生感染的伤口，术后用药数次或数天并不能降低术后感染率，反而会增加细菌耐药和医院感染的机会[14-16]。

综上所述，本院Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物使用情况趋于合理，但仍存在一些不合理用药现象。需医院管理者和临床医师在抗菌药物用药指征、品种的选择、用药时机、用药疗程方面进行进一步规范，以保证患者用药安全，促进临床合理应用抗菌药物。药师需做好医嘱病历点评工作，善于发现问题，总结问题，为临床合理用药保驾护航。