心房颤动合并冠心病冠状动脉介入治疗术后抗凝方法及效果探究

吴羿颖，邢芸芸，王心悦，张木

（沈阳市第四人民医院CCU，辽宁 沈阳 110031）

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，是临床常见病，心房颤动是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群发病率可达10%[1]。房颤时心房激动的频率达300～600 次/min，心跳频率快且不规律，甚至可达100～160次/min，严重者出现脑梗死等并发症，对患者家庭和社会造成巨大的经济压力。临床实践表明，如心房颤动发生＞48 h，需在复律前后进行抗凝治疗；同时，如复律不成功或复律后心房颤动合并冠心病患者不能维持窦性心率，需考虑进行长期抗凝治疗[2]。随着社会老龄化及生活、饮食习惯的改变，该病的发病率呈逐年增加的趋势。PCI术是冠状动脉完全闭塞或冠脉狭窄程度＞75%患者的首选治疗方法。冠状动脉介入术后合理的抗血小板、抗凝治疗是预防血栓形成的有效措施。该病的临床治疗主要采用氯吡格雷联合阿司匹林治疗，以尽量降低术后不良事件发生率，但效果不佳。有研究表明[3]，在联合的基础上加用利伐沙班效果显著。基于此，本研究探讨心房颤动合并冠心病冠状动脉介入治疗术后抗凝方法及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016 年1 月至2018 年12 月本院收治的80例心房颤动合并冠心病冠状动脉介入治疗患者的临床资料，根据抗凝治疗方法的不同分为对照组和观察组，每组40例。观察组男19例，女21例；年龄45～76岁，平均（58.78±5.51）岁；冠心病病程1～10 年，平均（6.78±1.51）年。支架使用个数1～3个，平均（1.78±0.51）个；合并症：糖尿病10例，高血压18例，高血脂17例。对照组男18例，女22例；年龄45～78 岁，平均（58.56±5.58）岁；冠心病病程1～10 年，平均（6.79±1.21）年；支架使用个数1～3个，平均（1.86±0.56）个；合并症：糖尿病11 例，高血压18 例，高血脂16 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究已通过医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：符合心房颤动合并冠心病的诊断标准；冠心病类型为ST抬高型心肌梗死，且接受冠状动脉介入治疗；患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。排除标准：肝肾功能存在严重障碍者；左心室射血分数＜30%者；既往有冠脉搭桥手术治疗史者。

1.2 方法 对照组实施阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）和氯吡格雷（深圳信立泰药业股份有限公司，国药准字H20120035）抗凝治疗，阿司匹林每次100 mg，每天1次；氯吡格雷每次75 mg，每天1次。观察组在对照组基础上实施利伐沙班（齐鲁制药有限公司，国药准字H37021314）治疗，每次10 mg，每天1次。两组均治疗12个月。

1.3 观察指标 比较两组术后血小板计数、血红蛋白水平、左心室射血分数、谷丙转氨酶（ALT）水平、谷草转氨酶（AST）水平、术后不良心血管事件发生率及术后出血事件发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 24.0统计软件进行数据分析，计量资料以“x±s”表示，比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后血小板计数、血红蛋白水平、左心室射血分数、ALT及AST水平比较 两组术后血小板计数、血红蛋白水平、左心室射血分数、ALT及AST水平比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组术后血小板计数、血红蛋白水平、左心室射血分数、ALT及AST水平比较（x±s）Table 1 Comparison of platelet count,hemoglobin level,left ventricular ejection fraction,ALT and AST levels between two groups after surgery(x±s)

2.2 两组术后不良心血管事件发生率比较 观察组术后不良心血管事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后不良心血管事件发生率比较Table 2 Comparison of the incidence of postoperative adverse cardiovascular events between the two groups

2.3 两组术后出血事件发生率比较 观察组术后出血事件发生率为15.00%，明显高于对照组的2.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后出血事件发生率比较Table 3 Comparison of the incidence of postoperative bleeding events between the two groups

3 讨论

在心房颤动合并冠心病患者中，由于血流动力学的明显改变，左心房易形成血栓。血栓随血液流出心脏，阻塞脑、肾、肠系膜和四肢等小血管，导致相关器官的缺血和缺氧性坏死，严重影响患者的身体健康，甚至导致患者致残、死亡。因此，预防血栓和栓塞对改善心房颤动合并冠心病患者预后具有重要意义。

冠状动脉介入治疗术后，如患者不能得到有效的抗凝治疗，将增加全身动脉粥样硬化性血栓事件发生率[4]。氯吡格雷和阿司匹林是临床常用的抗血小板药物。利伐沙班是一种口服抗凝剂，具有高选择性抑制凝血因子Xa的作用，其能直接与Xa因子的活性部位结合，从而抑制Xa因子的抗凝血活性。此外，其还能抑制游离Xa因子，并抑制结合Xa因子，同时，对血小板聚集无直接影响。抑制因子Xa可阻断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶生成和血栓形成[5]。同时，利伐沙班的药代动力学和药效学参数不受性别、体质量等因素的影响，与食物和其他药物无明显作用，且给药方式为口服，患者依从性较高；人体口服的药物生物利用度较高，一般在80%以上，甚至达到100%，服药后2～4 h达到峰值浓度，然后通过肝肾通道逐渐排泄，在人体内的半衰期长于其他药物，达到7～11 h。药物被人体吸收后，分别通过外源性和内源性两种途径共同激活因子X，在凝血反应中发挥作用[6-7]。

随着我国冠心病数量的不断增加，且社会人口老龄化的加剧，入院接受经皮冠状动脉介入治疗的患者逐渐增多[8]。多数患者术后需接受双重抗血小板治疗，包括氯吡格雷和阿司匹林。但需综合评估支架血栓形成风险、抗血栓出血风险和血栓栓塞风险，制定合理的抗血栓治疗策略，加强预后监测[9-10]。一方面，一旦发生心房颤动，心房生理功能基本丧失，血流的层流效应发生改变，大量血液滞留在房室壁上，影响心房内膜结构的完整性，导致内源性凝血途径激活，最终形成血栓，因此有必要优先进行抗血小板治疗[11-12]。

本研究结果表明，两组术后血小板计数、血红蛋白水平、左心室射血分数、ALT以及AST水平比较差异无统计学意义；观察组术后不良心血管事件发生率低于对照组，术后出血事件发生率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。分析原因为，INR监测显示心房颤动合并冠心病患者的INR大多控制在2.0～3.0，有牙龈、球结膜、皮肤黏膜等轻度出血症状的患者经调整利伐沙班剂量等对症支持治疗后症状消失,三联抗凝对心血管事件的益处大于出血风险。有研究显示[13-14]，冠状动脉介入治疗术后的抗凝治疗是在双重抗血小板治疗的基础上进行的，但三联抗凝治疗易引发出血事件，且随治疗时间的延长，出血发生率有明显增加的趋势，与本研究结果一致。因此，临床应根据患者的出血风险评估进行个体化抗凝治疗。

综上所述，心房颤动合并冠心病冠状动脉介入治疗患者采用阿司匹林和氯吡格雷抗凝联合利伐沙班抗凝治疗可更好减少不良心血管事件的发生，但同时也增加了出血风险，临床应根据患者的实际情况选择适宜的抗凝方法。