不同剂量右美托咪定鼻内滴注对妇科全麻手术患者拔管后不良反应的影响

李燕丽 刘凯星 林嘉莹

全麻下腹腔镜手术是妇科常见的手术方式，其具有操作方便、精准性高、创伤性小、视野范围大及预后恢复快等优点[1]。但由于全身麻醉下行腹腔镜时CO2气腹建立使得横膈扩张，术后残余气体吸收后引起腹腔内脏支持功能下降，最常见的术后并发症是恶心呕吐、肩部及季肋部的剧烈疼痛等[2，3]。而右美托咪定作为肾上腺素能受体激动剂，适用于全麻患者气管插管和机械通气时的镇静，且具有镇痛、抗交感、抗恶心呕吐等作用[4]。因此，本研究探讨不同剂量右美托咪定用于妇科全麻手术拔管后不良反应发生情况，以期寻求最佳剂量的治疗方案，不断改良临床麻醉质量。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2019年6月～2020年8月在我院行妇科全麻下腹腔镜手术患者作为研究对象。入选标准：①年龄>20 岁；②符合全麻下腹腔镜手术指征[5]；③美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[6]。排除标准：①认知功能及精神障碍者；②有麻醉药物过敏史者；③严重心动过缓、心功能不全、呼吸衰竭者；④长期服用镇痛及镇静药物者。共纳入符合以上标准的患者120 例，根据择期手术时间顺序分为A、B、C 三组，每组40 例。A 组患者年龄20～61 岁，平均（40.51±11.21）岁；体质指数（BMI）16.19～27.28kg/m2，平均（22.11±4.55）kg/m2；ASA Ⅰ级22 例，Ⅱ级18 例。B 组患者年龄23～65 岁，平均（42.01±10.75）岁；BMI 15.88～26.78kg/m2，平均（21.75±3.96）kg/m2；ASA Ⅰ级23 例，Ⅱ级17 例。C 组患者年龄25～60 岁，平均（39.91±11.24）岁；BMI 16.11～27.02kg/m2，平均（20.82±4.27）kg/m2；ASA Ⅰ级19 例，Ⅱ级21 例。三组患者基线资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法患者均完善术前各项常规检查，禁饮禁食等常规术前指导和护理，进入手术室后予建立静脉通道、心电监护及留置导尿管等措施。所有患者予咪达唑仑2mg+丙泊酚2mg/kg+顺阿曲库铵0.15mg/kg+舒芬太尼0.3μg/kg 进行全身麻醉诱导，待药物作用到达高峰时行气管插管，连接机械通气，并做好麻醉记录和观察。手术开始后，丙泊酚4～6mg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg-1·min-1进行麻醉维持，术中调节适宜浓度与速度。三组患者均在手术结束前30min 生理盐水棉签清洁鼻腔后，分别给予盐酸右美托咪定（厂家：扬子江药业集团有限公司，国药准字：H19121831）1.0μg/kg（A组）、1.5μg/kg（B 组）、2.0μg/kg（C 组）鼻腔内滴注。手术结束后送麻醉恢复室，待患者恢复自主呼吸、意识清醒后拔除气管导管，继续观察。

1.3 观察指标①观察患者手术时间、麻醉时间、术后拔管时间、自主呼吸恢复时间及呼叫睁眼时间等苏醒指标。②患者气管拔管前后呛咳评分[7]：无呛咳（1 分）、单次轻度呛咳（2 分）、多次中度非连续性呛咳且持续时间≤5s（3 分）、多次重度连续性呛咳且持续时间>5s（4 分）。视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[8]：以一条直线分为0～10 个间断，0 端表示无痛，随数字增加表示疼痛程度越高，10 端表示剧痛。Ramsay 镇静评分[9]：内容包括唤醒、疼痛反应、声音反应、清醒及激动等，1～2 分表示镇静过度，3～4 分表示镇静适当，5 分表示镇静不足。③观察患者术后24h 内恶心、呕吐、寒战、瘙痒、心动过缓等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件分析数据，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以均数±标准差描述，三组计量资料比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用SNK-q检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间、麻醉时间及术后苏醒时间比较三组患者的手术时间、麻醉时间及拔管时间比较差异均无统计学意义（P>0.05），B 组和C 组患者自主呼吸恢复时间和呼叫睁眼时间均比A 组短，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 三组患者手术时间、麻醉时间及术后苏醒时间比较（min）

2.2 三组患者拔管前后呛咳评分、VAS 评分及Ramsay 镇静评分比较三组患者在拔管前呛咳评分、VAS 评分及Ramsay 镇静评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；拔管后B、C 组的呛咳评分和VAS 评分均较A 组低，且B 组和A 组比较差异有统计学意义（P<0.05）。而Ramsay 镇静评分则高于A、C 组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 三组患者拔管前后呛咳评分、VAS 评分及Ramsay 镇静评分比较（分）

2.3 三组患者拔管后不良反应发生情况比较B 组拔管后不良反应发生率为7.50%，明显低于A、C 组，且与A 组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 三组患者拔管后不良反应发生情况比较[n（%）]

3 讨论

随着现代麻醉学的进展及术中监护设备的不断更新，全身麻醉被广泛应用于各类手术中，尤其在妇科腹腔镜手术中临床麻醉效果显著[10]。但在全麻诱导插管过程中，由于受患者个体差异、麻醉药物、麻醉方式影响，以及咽喉部和气管壁感受器受到刺激，致使患者机体血流动力学改变，从而导致循环系统、呼吸系统和中枢神经系统等一系列不良反应发生[11，12]。而右美托咪定对神经系统兴奋性具有抑制作用，同时介导儿茶酚胺在血液中的作用，进而维持循环血流动力学的稳定性[13]。而本研究针对妇科全麻手术患者，探讨不同剂量右美托咪定对其拔管后不良反应的影响。

本研究中，经鼻内滴注右美托咪定1.5μg/kg 和2.0μg/kg 患者自主呼吸恢复时间及呼叫睁眼时间均短于剂量为1.0μg/kg 的患者，说明剂量为1.5μg/kg 与2.0μg/kg 可使患者苏醒时间缩短，分析原因可能是右美托咪定在平稳术中血流动力学中起有效作用，其药效平稳、起效快，提高了患者的苏醒质量[14]。 在拔管后对不同剂量患者进行相应量表评分，发现剂量为1.5μg/kg 患者的呛咳评分和VAS 评分均低于其他剂量，Ramsay 镇静评分则高于其他两组，说明1.5μg/kg 的剂量可减轻患者呛咳症状，缓解术后疼痛，镇静效果较好。呛咳是全麻插管后最常见的气道反应，有数据显示高达76%的患者在拔管时会发生呛咳，而适量的右美托咪定可通过中枢机制调节延髓腹侧呼吸组尾侧及孤束核尾部水平，从而抑制可能由阿片类药物引发的呛咳[15，16]。而右美托咪定作为目前新型的且选择性高的肾上腺素能受体激动剂，除具有抗交感神经作用外，还可通过激动蓝斑内受体和脊髓内受体发挥镇痛和镇静的作用[17]。值得注意的是，从拔管后不良反应发生情况来看，1.5μg/kg 剂量组患者不良反应发生率最低，虽然右美托咪定在抑制交感活性的同时也降低了血浆胃动素的释放，但由于剂量过少而药物作用不足，导致1.0μg/kg 剂量组的恶心呕吐发生率升高，而当剂量过大时会导致患者镇静过度，影响患者心率水平，从而出现心动过缓，临床麻醉中应重视和警惕[18，19]。谢军明等[20]研究发现，同样是经鼻内滴注的方式，剂量为1.5μg/kg 的患者可缓解插管反应，同时还降低了心动过缓、低血压等不良反应的发生率。

综上所述，对于在全麻下行妇科腹腔镜手术的患者，经鼻内滴注右美托咪定1.5μg/kg 的患者术后苏醒质量较理想，同时可获得较好的镇静和镇痛效果，并且降低患者拔管后呛咳、恶心呕吐及心动过缓等不良反应发生率，加速患者术后康复。