全腹腔镜非离断式Roux-en-Y吻合术在远端胃癌根治术中的应用

池元龙 林葆 张振

近年来，随着腹腔镜技术及吻合器械的发展，全腹腔镜下胃癌根治术可在腹腔镜下完成胃的游离、淋巴结清扫和消化道重建[1]。因其手术切口小、创伤小、术后恢复快等特点逐渐在临床推广，主要包括全腹腔镜下根治性全胃切除术、根治性远端胃切除术。在肿瘤根治性切除的前提下，以最小的创伤和最安全恰当的消化道重建给患者带来术后快速康复是全腹腔镜手术发展的趋势[2]。全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建方式主要有Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合、胃空肠Roux-en-Y 吻合等。Billroth-I 式三角吻合保留消化道正常生理通道且吻合口少、操作相对简单，术后倾倒综合征发生率低，取得了令人满意的效果。但该吻合方式适应证较严格，因为吻合口张力对于肿瘤位置及大小均有较高要求，导致其应用范围受限[3]。Billroth-Ⅱ式+Braun吻合不受肿瘤位置及大小的限制，适应证较广，且增加Braun 吻合可有效降低输入袢梗阻、内疝及十二指肠闭端瘘的发生率，但仍不可避免出现碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生[4]。胃空肠Roux-en-Y 吻合不受肿瘤位置及大小的限制，吻合口无张力，且能有效避免术后碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生，但需要在腹腔镜下切断空肠及其系膜，操作难度较大、时间长，且有部分患者术后出现Roux 滞留综合征（Roux-en-Y stasis syndrome，RSS），临床应用受限[5]。 Uyama 等[6]首次将Billroth-Ⅱ式吻合、Braun 吻合、输入袢阻断组合在一起，命名为非离断式Rouxen-Y 吻合（Uncut-Roux-en-Y 吻合），该吻合方式相对Roux-en-Y 吻合具有明显优势。本研究拟进一步探讨Uncut-Roux-en-Y 吻合术在全腹腔镜远端胃癌根治术中的应用效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选 择2019年1月～2020年12月在我院住院行腹腔镜D2 远端胃癌根治术患者61例临床资料，其中男39 例，女22 例；年龄42～70岁，平均58.2 岁；体质指数17.8～28.4kg/m2，平均21.9kg/m2。所有患者术前经胃镜、胸腹部CT 等检查诊断为远端胃癌，且未发现远处转移。患者纳入标准：①术前诊断为胃窦癌、胃体下部癌，影像学检查排除远处转移、侵犯邻近器官、胃周淋巴结融合等情况；②顺利完成腹腔镜下D2 远端胃癌根治性切除术。根据患者住院号尾数，单号患者行全腹腔镜Uncut-Roux-en-Y 吻合术（观察组，n=30），双号患者辅助小切口行Uncut-Roux-en-Y 吻合术（对照组，n=31），两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。术中探查肿瘤边界不明显的患者，行术中胃镜定位以明确手术切除边缘。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法所有手术由同一组医师完成，并已具有30 例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。采用气管内插管全身麻醉，患者平卧分腿位。术者先位于患者左侧，一助位于患者右侧，扶镜手位于患者两腿之间。脐下穿刺建立气腹并维持12～13mmHg压力，3 孔法进行腹腔镜探查，确定无肉眼可见肝表面转移及腹盆腔种植转移后，行腹腔脱落细胞学检查：如存在腹水，直接取腹水；无腹水或量少时，向腹腔内缓慢注入100ml 生理盐水（避免直接冲洗肿瘤病灶），在盆腔收集冲洗液送检。采用5 孔法进行腹腔镜D2 远端胃癌根治术。D2 淋巴结清扫范围依据第15 版日本《胃癌处理规约》及第5 版日本《胃癌治疗指南》[7]。腹腔镜下胃游离及淋巴结清扫流程参照相关文献[8]。利用腔镜直线切割缝合器（爱惜龙60mm，白钉，美国强生公司）距离幽门环3cm 处切割缝合十二指肠。

1.2.1 全腹腔镜Uncut-Roux-en-Y 吻合术 距离肿瘤近端5cm 处用腔镜直线切割缝合器切割缝合胃体，标本置于标本袋中。手术者和一助调换位置。距离Treitz 韧带35～45cm 处空肠对系膜缘用电钩戳孔，胃体切缘大弯侧用超声刀切小孔，置入腔镜直线切割缝合器两臂，行输入袢对残胃大弯侧胃空肠侧侧吻合，缝合共同开口。距离Treitz 韧带15cm输入袢与据此35～45cm 输出袢再次用腔镜直线切割缝合器行空肠侧侧吻合，缝合共同开口。距离胃空肠侧侧吻合口近端2～3cm 用7 号丝线贯穿空肠边缘系膜，松弛结扎空肠（以结扎线内可放入肠钳为准）。脐下弧形切口4～5cm 取出标本。所使用腔镜直线切割缝合器为爱惜龙60mm，蓝钉或白钉，美国强生公司生产。

1.2.2 腹腔镜辅助下Uncut-Roux-en-Y 吻合术 上腹部正中切口长6～10cm，放入一次性切口扩张器（湖南三瑞生物，BS2），将游离胃提出切口外，距离肿瘤近端5cm 处用腔镜直线切割缝合器切割缝合胃体，标本移除。胃体切缘大弯侧荷包缝合，放入25mm 吻合器抵订座（管形吻合器CDH25mm，美国强生公司）。距离Treitz 韧带35～45cm 处空肠对系膜缘用电刀标记，标记处远端空肠10cm 处纵行切开3cm，自空肠切开处向近端空肠放入吻合器行残胃与空肠标记处端侧吻合；距离Treitz 韧带15cm处空肠对系膜缘荷包缝合，放入25mm 吻合器抵订座（管型吻合器CDH25mm，美国强生公司），自空肠切开处向远端空肠插入吻合器约10cm 与近端空肠行侧侧吻合，用腔镜直线切割缝合器横行缝合空肠切口。距离胃空肠端侧吻合口近端2～3cm 用7 号丝线贯穿空肠边缘系膜，松弛结扎空肠（以结扎线内可放入肠钳为准）。所使用腔镜直线切割缝合器为爱惜龙60mm，蓝钉或白钉，美国强生公司生产。

1.3 观察指标观察并比较两组患者手术时间、消化道重建时间、切口长度、术中出血量、术后排气时间、吻合口并发症（吻合口出血、吻合口瘘）、胃排空障碍等情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用±s表示，采用独立样本t检验；计数资料用n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者顺利完成手术,观察组手术时间、消化道重建时间长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组切口长度、术后排气时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组术中出血量多于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05），见表2。 两组患者术后均无吻合口并发症及其他严重并发症，无围手术期死亡，各有1 例发生术后胃排空障碍，经肠外营养支持治疗，于术后17～25d 恢复经口进食顺利出院。

表2 两组患者术中及术后观察指标比较（±s）

表2 两组患者术中及术后观察指标比较（±s）

组别 手术时间（min） 消化道重建时间（min） 切口长度（cm） 术中出血量（ml） 术后排气时间（h）观察组（n=30） 238.8±24.9 55.9±15.8 4.9±0.8 100.4±18.4 65.9±12.1对照组（n=31） 215.0±20.5 30.9±8.2 7.9±1.0 94.7±13.1 93.7±15.2 t 12.074 17.655 32.840 1.972 21.145 P<0.001 <0.001 <0.001 0.083 <0.001

3 讨论

胃癌的外科手术由两个重要部分组成。第一部分是肿瘤的根治性切除，近年来，以腹腔镜为代表的微创外科手术逐渐成为胃癌外科治疗的发展方向。腹腔镜治疗早期胃癌的安全性和有效性已取得共识，并被相关指南推荐用于临床。由经验丰富的微创外科医生实施腹腔镜D2 远端胃癌根治术在治疗局部进展期远端胃癌安全性、临床疗效和微创性方面也已取得共识[9]。第二部分是消化道重建，随着健康体检的推广及术后辅助治疗措施的发展，胃癌患者术后生存期较前明显延长，因此患者术后生活质量越来越受到重视，消化道重建方式对提高术后生活质量具有重要作用。然而，目前开腹及腹腔镜辅助下远端胃癌根治术后尚无标准消化道重建方式，同样，全腹腔镜下D2 远端胃癌根治术后也无标准消化道重建方式。常用的Billroth-I 式三角吻合、Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合及Roux-en-Y吻合三种消化道重建方式均存在应用受限。

Uncut-Roux-en-Y 吻合术未离断空肠及其系膜，有效避免了Roux-en-Y 吻合术后肠系膜性腹内疝的发生；且小肠电节律传导连续性未中断，不影响肠道正常起搏功能及肠蠕动电位的传导，从而减少了RSS[10]。该吻合方式操作步骤较Roux-en-Y吻合术简化，手术难度降低，手术时间缩短，术中出血量相应减少[11]。

本研究30 例全腹腔镜下Uncut-Roux-en-Y 吻合术患者手术时间较对照组长，主要是因为消化道重建时间（55.9±15.8）min 较对照组（30.9±8.2）min长。与朱甲明等[12]报道的消化道重建时间（52.8± 10.9）min 相当，较Ahn 等[13]报道的消化道重建时间（25.1±4.5）min 明显延长，后者采用不带切割作用的闭合器阻断输入袢，方便快捷，手术时间缩短，目前我院及国内大多数医院尚无该器械。考虑到国内学者开展此种消化道重建方式时间较短，病例较少，且缺少不带切割作用的闭合器，但随着病例积累及手术器械的发展，手术时间将明显缩短。

观察组手术切口明显短于对照组，且脐下切口仅用于消化道重建完成后取手术标本，而对照组需要在辅助切口下完成消化道重建术，因此观察组缩短了手术切口及腹腔开放暴露时间。观察组术后排气时间较对照组明显缩短，有利于患者术后快速康复。因为肥胖患者需要更大的辅助切口，因此全腹腔镜Uncut-Roux-en-Y 吻合术相较于腹腔镜辅助下Uncut-Roux-en-Y 吻合术更适用于肥胖的远端胃癌患者。

有研究报道[14]，进行Uncut-Roux-en-Y 吻合术的患者中，后期随访观察发现部分输入袢阻断处再通。本研究因受时间及随访条件限制，未完整观察输入袢再通情况。我们认为输入袢再通原因是阻断部位离胃空肠吻合口过长，存在食物滞留且阻断线结扎处松脱，因此输入袢阻断部位应严格测量，距离胃空肠吻合口2～3cm，过短可能会影响胃空肠吻合口血运，过长可能导致盲袢潴留；结扎线打方结5～6 个，全腹腔镜下可加用塑料夹加固线结，确保线结不松脱则输入袢阻断处不会再通。即使输入袢阻断处再通，该吻合方式变为Billroth-Ⅱ式+Braun 吻合，一般不会发生严重外科并发症。

综上所述，Uncut-Roux-en-Y 吻合术在全腹腔镜D2 远端胃癌根治术中安全可行，在缩短辅助切口及术后加速康复方面较腹腔镜辅助下手术具有一定优势。