小儿颅骨筋膜炎6例临床病理分析

雷 杨，关宇静，麻韶华，潘晋兵，赵文英

颅骨筋膜炎是一种少见的好发于婴幼儿颅骨的纤维母细胞和肌纤维母细胞增生性病变，由Lauer和Enzinger[1]于1980年首先报道，属于结节性筋膜炎的特殊亚型，目前全球报道80余例。本文回顾性分析6例颅骨筋膜炎的临床表现、影像学特征、病理特点及分子遗传学特征，并进行文献复习，旨在提高临床、病理医师对该病的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2019年1月～2020年8月山西省儿童医院病理科诊断的颅骨筋膜炎6例，均为手术切除标本。临床资料及影像学资料来自于电子病历，临床资料详见表1。电话随访时间截至2021年1月。

表1 6例颅骨筋膜炎临床资料

1.2 方法肿瘤组织常规制片，HE染色，镜下观察。免疫组化染色采用SP法。一抗包括SMA、Caldesmon、Calponin、β-catenin、S-100、CD34、Ki-67，均购自福州迈新公司。所有病例均设阴、阳性对照，切片均由两位高年资病理医师复诊。应用FISH检测肿瘤组织是否存在USP6基因断裂：所用探针为USP6(17p13)基因断裂探针试剂，购自广州安必平公司。

2 结果

2.1 临床特征患者年龄6～104个月，中位年龄27.5个月，其中右顶骨2例，额骨2例，左额颞部1例，左额顶骨1例。肿物卵圆形或不规则形，均侵及颅骨；其中3例病变穿透颅骨侵及硬脑膜。颅骨计算机三维成像显示颅骨溶骨性损伤(图1)。CT示软组织密度肿物影，密度欠均匀，周围可见临近骨质破坏缺损，脑实质内未见明显异常密度影(图2、3)。

图1 颅骨的计算机三维成像，显示右顶骨溶骨性损伤 图2 冠状位CT示右顶部软组织密度肿物影 图3 矢状位CT示肿物膨胀性生长，破坏骨质，边缘硬化

2.2 病理检查

2.2.1眼观 肿物最大者2.8 cm×2.5 cm×1 cm，最小者1 cm×0.8 cm×0.2 cm，无包膜，切面灰白或灰白、灰红色，质软或质中偏韧。

2.2.2镜检 表现为梭形的纤维母细胞/肌纤维母细胞呈疏松的条索状、束状或不规则排列，细胞大小基本一致，无异型性，核分裂少见，无病理性核分裂象(图4)。间质黏液样或纤维黏液样，富含薄壁血管，局灶可见裂隙或微囊形成，红细胞外渗不明显。肿物边缘可见残存的骨小梁(图5)。

2.2.3免疫表型 6例肿瘤细胞SMA均弥漫强(+)，4例Calponin(+)，2例Calponin弱(+)；Caldsemon、β-catenin、S-100、CD34均(-)，Ki-67增殖指数1%～5%。

2.3 FISH检测本组6例行FISH检测，其中2例USP6基因分离检测阳性(图6)，4例阴性。

2.4 随访通过患儿来院复诊和电话形式进行随访，本组6例均获得随访，随访时间5～24个月，1例于术后4个月复发。

3 讨论

3.1 临床特征颅骨筋膜炎的特点为发病年龄和部位局限且常累及骨组织。文献报道颅骨筋膜炎多见于3周～6岁婴幼儿[2]，偶见于成人，男女发病比例为1.75 ∶1[3]；最常见的部位是顶叶区域(33%)和颞部区域(30%)，其次是枕骨区域(19%)[4]。少部分病例见于眼眶、外耳道等引起相应的症状。临床多表现为颞部、顶骨、枕骨及前额皮下单发的生长较为迅速的无痛性肿块，患儿无明显神经系统症状。70%病例有骨性侵犯的迹象，41%病例有硬脑膜浸润或粘连[3]。影像学病变累及颅骨者X光平片显示颅骨溶骨性缺损，易误诊为骨嗜酸性肉芽肿。CT示颅骨扩张性或溶骨性肿块，可伴有菲薄的致密或硬化性边缘。肿块可侵蚀颅骨外板，穿透内板浸润硬脑膜甚至软脑膜[5]。MRI显示为T1WI均匀增强的肿块，T2WI通常显示与黏液样基质和纤维组织低信号区相对应的异质性、高信号区[6-7]。颅骨筋膜炎的病因已描述的有创伤和放疗，但大部分病例病因不明确。本组6例患儿及家属均否认有外伤及放疗史。

3.2 组织形态病变起源于颅骨深筋膜层和骨膜层[2]。梭形的纤维母细胞/肌纤维母细胞呈疏松的条索状、束状或不规则排列，细胞大小基本一致，无异型性，可见核分裂象。间质黏液样或纤维黏液样，富含薄壁血管，可见红细胞外渗以及裂隙或微囊形成；病变内可见淋巴细胞浸润及残存的骨小梁。病程较长者，间质可出现瘢痕样胶原，破骨样多核巨细胞或有骨化生[8-10]。电子显微镜显示肌成纤维细胞具有特征性扩张的内质网、微丝束和胞吞小泡的特征[11]。

3.3 免疫表型及分子遗传学特征免疫组化显示肿瘤细胞SMA和Calponin阳性。Rakheja等[12]报道部分颅骨筋膜炎中存在Wnt/β-catenin信号传导通路失调，包括1例儿童患有家族性腺瘤性息肉病，病灶β-catenin细胞核弥漫强阳性。本组6例患者β-catenin均阴性，与国内文献报道[13]一致；Paulson等[9]报道15例颅骨筋膜炎中有1例β-catenin细胞核阳性。因此，β-catenin蛋白不能作为颅骨筋膜炎鉴别诊断的有效标志物。同时，Paulson等[9]通过PCR技术检测出部分病例存在与结节性筋膜炎相同的USP6基因重排。本组6例中2例检测出USP6基因重排，进一步证实颅骨筋膜炎与结节性筋膜炎的生物学有相关性。

3.4 鉴别诊断(1)婴儿肌纤维瘤：孤立型好发于皮肤，可延伸至皮下、肌肉和骨。多见于头颈部，其次为躯干及四肢，偶可位于骨内，尤其是颅面骨。该病变基本特征是肿瘤细胞结节状或多结节状生长，结节周边显示由梭形细胞排列成短束状或漩涡状，结节中心部位细胞呈多边形到梭形，胞质稀少，富含血管基质，通常由薄壁血管构成，呈血管外皮细胞瘤样排列模式。免疫组化标记显示结节内梭形细胞表达α-SMA。(2)婴儿型/先天性纤维肉瘤：多见于2岁以下婴幼儿。肿瘤周围界限不清，常向邻近正常组织浸润，镜下可见密集的梭形细胞呈交织条索状或鱼骨样排列，细胞核深染，细胞间可见多少不等的胶原纤维及淋巴细胞浸润。该病具有特异性的t(12;15)(p13;q25)产生ETV6-NTRK3融合基因。(3)婴幼儿纤维瘤病：小卵圆形或短梭形肿瘤细胞，可呈束状排列，浸润邻近的脂肪或肌肉组织，偶见核分裂象。肿瘤细胞间可见丰富的胶原纤维及黏液样区。瘤细胞部分或灶性表达SMA、β-catenin(核染色)，可显示有CTNNB1(β-catenin)基因突变。(4)低度恶性肌纤维母细胞性肉瘤：好发于成人头颈部和躯体软组织。镜下可见长条束状增生的肌纤维母细胞组成，常浸润邻近横纹肌组织。肿瘤细胞具有一定异型性。免疫组化标记显示瘤细胞表达α-SMA和(或)desmin。

3.5 治疗与预后颅骨筋膜炎治疗以完整切除软组织肿块为主，若侵蚀到颅骨需行颅骨下刮除术，必要时行颅骨重建术。更积极的切除可能会降低复发率，不建议采用放、化疗[3]。建议行常规随访检查(3、6、12个月影像学检查)以确保治愈。该病变手术完整切除后预后较好，复发率低，未见转移报道。本组6例中有1例于术后4个月复发，分析其原因可能与深筋膜层肿物切除不完整有关。

综上所述，颅骨筋膜炎是一种少见的好发于婴幼儿颅骨的纤维母细胞和肌纤维母细胞良性增生性病变，大部分病变生长较迅速及可造成颅骨溶骨性缺损，易误诊为骨嗜酸性肉芽肿(朗格汉斯细胞组织细胞增生症)。临床需加强正确认识与判断，避免过度治疗。