改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术对女性压力性尿失禁患者术后康复及疼痛程度的影响

冯小艳，张广辉

1.新郑市公立人民医院妇产科，河南 郑州 451100；2.郑州工业应用技术学院医学院，河南 郑州 451100

压力性尿失禁（Stress Urinary Incontinence，SUI）是临床多发病，患者多为中老年女性，其中65岁以上患者发病率约为50%～83%［1］。SUI是由于腹压增加后膀胱压力超过尿道闭合压而出现尿液不自主流出，其发病机制与膀胱盆底功能障碍有关，临床治疗以手术干预为主［2］。本研究选取新郑市公立人民医院女性SUI患者分组对比，在常规尿道中段无张力悬吊术基础上进行改良，旨在为临床手术方案改善提供参考意见，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取新郑市公立人民医院2018年11月—2020年7月女性压力性尿失禁患者97例，其中48例实施常规尿道中段无张力悬吊术为对照组，另49例实施改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术为观察组。对照组年龄43～62岁，平均年龄（52.28±4.37）岁；病程7～19个月，平均病程（12.95±2.42）个月；分娩次数1～4次，平均（2.02±0.43）次。观察组年龄42～64岁，平均年龄（53.58±4.49）岁；病程6～20个月，平均病程（13.03±2.51）个月；分娩次数1～4次，平均分娩（2.09±0.45）次。两组年龄、病程、分娩次数等基线资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 选取标准

（1）纳入标准：经尿垫试验、尿失禁问卷调查、压力诱发试验及体格检查确诊为SUI者；最大尿道闭合压低于20 cmH2O者；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级者；患者知情本研究并签署同意书。（2）排除标准：麻醉、手术禁忌者；凝血功能指标检查异常者；合并重度子宫脱垂者；术前合并膀胱组织神经严重损伤者。

1.3 方法

（1）对照组实施常规尿道中段无张力悬吊术：膀胱截石位，腰硬麻醉，自内而外分离阴道壁、尿道，阴道前壁以弧形穿刺针做切口绕向耻骨降支，自闭孔内侧穿入自根部内收肌群穿出，于尿道中段悬吊吊带。（2）观察组实施改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术：膀胱截石位，腰硬麻醉，自尿道外口下约1.5 cm处做2 cm左右阴道前壁纵行切口，黏膜及其下方组织锐性分离至耻骨降支，选择特制螺旋穿刺椎，紧贴降支并通过对侧食指引导转动，穿过闭孔，于阴蒂两侧相距4 cm处做切口并取出，穿刺针顶端凹槽悬挂10号丝线，牵拉丝线退出穿刺针，对侧与上述操作一致；提前将聚丙烯补片裁好，由2根10号线缝扎固定于耻骨降支内侧，视情况调节松紧度，剪断丝线，以可吸收缝合线缝合阴道壁。两组术后常规留置导尿、预防感染。

1.4 观察指标

（1）统计两组术中失血量、手术时间、术后6 h疼痛程度、留置尿管时间、住院时间。疼痛程度采用视觉模拟评分法进行计分，最高分值10分，分值越高表明疼痛越严重。（2）手术效果。评估标准：显效：诱因为1级时SUI症状改善明显；好转；诱因为2级及以上时SUI症状有所改善；无效：不同等级诱因所致的SUI症状均无明显缓解；加重：SUI症状加重。显效、好转计入总有效。SUI症状诱因等级标准：1级：打喷嚏、重咳嗽等强压力；2级：跑跳、一般咳嗽等中等压力；3级：快走等弱压力；4级：变换体位等最小压力。（3）比较2组术前及术后1周尿流动力学，以残余尿量、尿失禁次数进行评估。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术相关指标

两组术中失血量、手术时间、留置尿管时间均无明显差异（P＞0.05）。观察组术后6 h疼痛程度较对照组低，住院时间较对照组短（P＜0.05），见表1。

表1 手术相关指标（±s）

表1 手术相关指标（±s）

组别 术中失血量（ml）手术时间（min）留置尿管时间（h）住院时间（d）观察组（n=49）对照组（n=49）8.86±2.39 22.68±5.16术后6 h疼痛程度（分）2.42±0.68 25.83±2.16 5.08±0.67 tP 9.05±2.42 0.389 0.698 23.04±2.31 0.442 0.660 4.31±0.94 11.363＜0.001 26.11±2.36 0.610 0.544 7.22±0.83 13.987＜0.001

2.2 手术效果

观察组手术总有效率97.96%与对照组91.67%无明显差异（P＞0.05），见表2。

表2 手术效果 例（%）

2.3 尿流动力学

术前两组残余尿量、尿失禁次数比较无明显差异（P＞0.05）。术后1周2组残余尿量、尿失禁次数均明显减少，且观察组较对照组少（P＜0.05），见表3。

表3 尿流动力学（±s）

表3 尿流动力学（±s）

注：与同组术前比较，a P＜0.05。

组别观察组（n=49）对照组（n=48）tP残余尿量（ml）术前120.06±20.47 118.71±22.65 0.308 0.759术后1周3.92±0.61a 12.23±1.85a 29.834＜0.001尿失禁次数（次/d）术前10.12±1.23 9.74±1.19 1.546 0.125术后1周5.08±0.93a 7.68±1.13a 12.384＜0.001

3 讨论

随着研究深入，有学者提出吊床理论、盆底整体理论，对分析SUI病理机制、促进治疗方案改善有积极作用［3］。该理论认为：盆底肌肉与周围支持组织是参与尿道闭合组织的整体结构，其具体方式主要为：（1）自主控制下盆底肛提肌板将吊床结构向上牵拉而关闭膀胱颈；（2）由阴道为基础产生的向下收缩力关闭膀胱颈；（3）前耻尾肌压迫尿道。若阴道前壁出现缺陷，则造成上述支持力量消失，难以维持正常尿道闭合压，从而形成SUI。阴道前壁支撑系统向尿道近端、膀胱颈进行传导是维持尿道闭合压的重要前提，其中肛提板肌作用重大，若该支撑结构受到影响或破坏，降低阴道压缩尿道力量，同样会形成SUI［4］。因此，通过引导盆底重建手术改善盆底支持结构式解决SUI症状的根本方法。

常规尿道中段无张力悬吊术是治疗SUI常用术式，可通过放置网片样吊带加强尿道周围组织支持力，改善盆底功能，另外吊带可在周围形成纤维组织反应，增强耻骨尿道韧带及周围组织，从而重新控制排尿［5］。但常规尿道中段无张力悬吊术易造成膀胱损伤，提高术后疼痛程度，影响术后恢复，延长住院时间。本研究在常规尿道中段无张力悬吊术基础上进行改良，通过选择阴道切口加宽，以小指触及耻骨降支骨缘，通过手指引导穿刺针达到避免损伤膀胱的目的。本研究中观察组术后6 h疼痛程度较对照组低，住院时间较对照组短，其原因即在于改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术可避免损伤膀胱，提高手术安全性。

改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术中吊带放置角度十分关键，90°夹角吊带作用与耻骨尿道韧带近似，效果最理想，因此吊带放置位置应在尿道外口外侧45°，穿刺椎出针点在耻骨降支外侧缘平行于阴蒂，两侧吊带形成90°。改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术穿刺路径与常规尿道中段无张力悬吊术一致，但由于采用自制聚丙烯网片及特殊穿刺椎，且术中无需使用膀胱镜辅助而避免损伤膀胱，有助于改善手术效果。本研究中两组手术效果差异无统计学意义，其原因可能与本研究所选病例偏少有关。进一步分析两组尿流动力学，发现术后1周两组残余尿量、尿失禁次数均明显减少，且观察组较对照组少，证实改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术对尿流动力学改善更加明显。

综上，改良经闭孔尿道中段无张力悬吊术治疗女性SUI患者，可促进术后恢复，降低术后疼痛，改善尿流动力学，安全可靠。