吻合器部分痔环切钉合联合选择性内痔缝扎术治疗环状痔的可行性和疗效

邓俊晖 肖凯华 陈志玉 黄稳达 杨家君 黄玉宝 黄学军

1975年Thomson[1]提出肛垫学说，认为肛垫是肛管部位正常的的解剖结构。基于肛垫的完整保护，1998年Longo提出了痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH），因术后疼痛轻、恢复快及近期效果好而得以迅速展开，但争议也如影随形[2-3]；据报道[4]，PPH复发率达32%，远高于传统痔切除术的14%。为改善PPH疗效，PPH改良及其联合术式研究大量涌现，然而，囿于痔上黏膜环切理念，PPH吻合后吻合线大多仍维持在距齿状线上1.5 cm～3.0 cm左右。如何平衡肛垫保护和减少痔术后并发症及复发，是肛肠外科医生面临的两难选择。基于对PPH术后复发或出血致重度贫血患者再次PPH治疗取得的满意临床疗效，笔者认为部分病理性肛垫切除即将吻合线下移到距齿状线上0.75 cm～1.0 cm左右的吻合器部分痔环切钉合术可以提高PPH疗效，但部分肛垫的切除是否会影响肛门的控便功能，目前仍不得而知。本研究通过回顾性病例分析，旨在探讨吻合器部分痔环切钉合联合选择性内痔缝扎术治疗环状痔的可行性和疗效，以期为环状痔治疗提供一种新的选择。

资料与方法

一、一般资料

病例纳入标准：（1）患者诊断为环状痔；（2）首次择期接受手术治疗；（3）患者依从性好，能配合随访者。排除标准：（1）术中见外痔明显加行外痔切除；（2）有肛瘘，肛周脓肿或痔手术史；（3）有焦虑或抑郁症等精神病史；（4）有炎症性肠病或合并恶性肿瘤病史；（5）临床资料不完整。根据上述标准，回顾性分析2016年3月到2017年8月在惠州市中心人民医院收治的由同一术者实施吻合器部分痔环切钉合联合选择性内痔缝扎术的42例环状痔患者病例资料，其中男性22例，女性20例，年龄23～78岁，平均年龄（48.6±19.4）岁。患者均获知情同意并签署知情同意书。

二、手术方法

常规术前一天给予患者聚乙二醇电解质散进行肠道准备，均预防性使用抗生素，腰硬麻醉或全麻后取俯卧折刀位，用宽胶带粘贴肛周两侧皮肤牵引，充分暴露臀沟，会阴部常规消毒铺巾，7号丝线在肛周截石位3、6、9、12点预置固定缝线，圆形扩肛器内芯适度扩肛，置入扩肛器，调整深度使扩肛器下缘与齿状线平齐，缝线打结固定扩肛器，置入肛窥，取2.0 cm标尺为参照，于齿状线上2.0 cm电刀烧灼标记定位进针点1周，顺时针沿定位点进针行黏膜下层荷包缝合1周，严重脱垂者可夹带部分肌层（女性直肠前壁除外），将完全打开的33或34号吻合器前端钉座伸入荷包平面上方，直视下收紧荷包线并打结，用勾线器将缝线从侧孔拉出，适度牵引并保持张力，缓慢旋紧吻合器，当指示针进入安全区后停留15 s，条件许可的女性通过阴道指检了解阴道后壁情况，打开保险击发，保持吻合器呈关闭状态30 s，旋开并缓慢退出吻合器，仔细检查吻合口，若有出血或吻合不完整者，采用可吸收线跨吻合口8字缝扎止血；有黏膜下血肿形成者应对血肿缝扎以免血肿进一步扩大。对残存扩张明显的内痔跨吻合线或在吻合线下及齿状线间用可吸收线8字缝扎。退出扩肛器，检查痔回缩情况。对外痔明显者可行切除（但未纳入本研究）。见图1。

图1 吻合器部分痔黏膜环切钉合联合选择性内痔缝扎术步骤。1A：术前痔脱出；1B：置入扩肛器并与齿状线平齐；1C：电灼定位齿状线上2 cm为荷包缝合高度；1D：沿定位点行齿状线上2.0 cm行黏膜下荷包缝合；1E：吻合线距离齿状线约0.75 cm～1.0 cm；1F：出血点及残存肿大内痔的8字缝扎；1G：痔回缩状态；1H：切除黏膜标本宽约2 cm～2.5 cm

三、观察指标及随访方式

1.观察指标：（1）手术及恢复情况：包括手术时间、住院时间、恢复正常工作时间；（2）术后近期并发症：包括肛门疼痛、出血、肛门坠胀、尿潴留、感觉性排便失禁、肛缘水肿、肛周脓肿、直肠穿孔等，其中肛门疼痛、坠胀及感觉性排便失禁为主要观察指标；（3）术后中长期疗效：肛门疼痛、肛乳头肥大、排便困难、复发脱垂、反复出血、肛门失禁等，其中疼痛、复发脱垂及反复出血为主要观察指标。

2.随访方式：采用门诊和电话方式进行随访。出院后1个月内，每周返院检查及随访1次；术后3个月至1年，每3个月随访1次；此后每年随访1次。随访至2020年10月。

四、并发症评分标准

1.疼痛采用视觉模拟评分法：0分：无痛；1～3分：轻度疼痛，能忍受，无需止痛药；4～6分：有疼痛并影响睡眠及日常生活，口服止痛药能缓解；7～10分：疼痛难忍，需注射止痛药方可缓解。

2.肛门坠胀评分：0分：无坠胀感；1分：轻微坠胀，无需处理；2分：坠胀明显，无需立即排便；3分：坠胀难于忍受，需立即排便。

3.感觉性排便失禁：0分：无感觉性排便失禁；1分：偶有黏液排出；2分：有粪污内裤情况；3分：有大便失禁情况。

五、统计学分析

数据分析采用SPSS 20.0软件进行分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以均值±标准差（±s）的形式表示，计数资料以例数（%）的形式表示。

结 果

一、手术及恢复情况

42例患者均顺利完成手术，平均手术时间为（45.0±12.5）min，平均术后住院时间（3.2±1.4）d，平均术后恢复正常工作时间（12.5±5.8）d。

二、术后近期并发症

患者的肛门疼痛、坠胀、感觉性排便失禁情况结果见表1。肛门坠胀及感觉性排便失禁明显，但术后1个月内逐步减轻并消失；术后尿潴留4例，经留置尿管后恢复自行排尿；肛缘水肿1例，经保守治疗缓解；肛周脓肿1例，经门诊切开引流痊愈；无肛门狭窄、直肠穿孔、直肠阴道瘘、肛门大出血及盆腔感染病例。

表1 术后近期主要观察指标［例（%）］

三、手术后中长期疗效

本组随访时间38～55个月，中位随访47个月，2020年10月为随访终点；疼痛2例（4.7%），1例门诊取钉后消失，1例1年后疼痛自动消失；肛乳头肥大4例（9.5%），门诊结扎切断或住院切除；排便困难1例（2.4%），复查无吻合口狭窄，随访2年后好转；无复发脱垂和反复严重出血，无肛门排便失禁病例。

讨 论

肛垫位于直肠肛管移行区，是齿状线上方宽约1.5 cm～2.0 cm的环状海绵状组织带，富含血管、结缔组织及平滑肌纤维相混合的纤维性肌组织（Treitz肌）；其内血管缺乏肌层，呈典型的血管窦结构。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门，被认为对精细控便有重要意义。肛垫如发生经常性的和过多的移位，继发支持悬吊结构断裂，静脉丛淤血扩张，恶性循环而发展为病理性改变则成为痔[5]；但有学者认为[6]，肛垫下移难以解释早期痔只有出血而无脱出这一现象，也无法解释多种微循环调节药对早期痔病的良好治疗作用；笔者认为，在痔发展进程中，肛垫血管丛与支持固定结构间互为因果关系，是推动其病理性进展的原因，孤立的干预其中之一并不能阻止肛垫的病理性进展。因此，要提高痔手术效果也应该从这两个方面着手。

痔是病理性肛垫的代名词，对于环状痔，手术是其常用的治疗方式。1882年Whitehead[7]报道的环形痔切除术，其通过切除肛管表面整个痔核及直肠黏膜下缘后，在齿状线上将直肠黏膜与肛管皮肤缝合，由于痔被完全切除，术后复发率低，但手术时间长，术中出血多，术后有10%～13%的患者可出现较严重的并发症如肛管狭窄、黏膜外翻、肛管感觉丧失导致的感觉性排粪失禁。尽管有学者[8]指出其仍有治疗价值，但目前已较少采用。Longo报道的PPH，通过在齿状线上5 cm左右做荷包缝合，运用吻合器悬吊，固定及断流肛垫，达到治疗目的同时保留了完整的肛垫；其近期效果明显但远期复发率及再手术率高[9]。目前国际上对PPH运用已日趋谨慎。国内学者[10]在其运用初期已发现按Longo的荷包缝合高度治疗效果不理想，2002年中华医学会《PPH暂行规范》[11]将PPH荷包缝合高度下调为2.5 cm～4.0 cm，吻合后吻合线高度距齿状线约1.5 cm以上，手术仍未涉及或较少涉及痔区的处理。研究表明[12]PPH术后不能使肛垫组织的血供降至正常。PPH虽通过悬吊将肛垫恢复到正常的解剖位置，但并未改变其病理扩张状态，因其悬吊效果欠佳，断流作用不显著，故远期复发脱垂在所难免。

目前，保护生理性肛垫理念已深入人心，但对已发生病理性改变的肛垫是否也要完整保留，笔者心存质疑。Whitehead环形痔切除术完全切除肛垫，降低了复发率，PPH完整保留肛垫导致了远期的高复发率和再手术率，而切除部分肛垫的外剥内扎术目前因“治疗效果明确，成功率较高，仍是Ⅲ～Ⅳ度痔患者的首选手术疗法”和“金标准术式”[13]。可能不应该把失去正常功能的肛垫看得过于重要，研究如何对痔区处理才可能是减少痔复发的方向，故对痔区本身不处理的痔上黏膜环切理念应该被重新审视。因此，我们提出吻合器部分痔环切的理念，将PPH吻合线下移到距齿状线上0.75 cm～1.0 cm，即可切除部分病理性肛垫；而对残存肿大的内痔进行选择性缝扎，则可进一步限制痔血管丛血流，又能造成局部的炎症粘连导致黏膜下组织纤维化，从而完成肛垫更好的固定。

吻合器部分痔环切术中，病理性肛垫切除的多少主要取决于荷包缝合高度，本研究通过调整扩肛器深度使扩肛器下缘与齿状线平齐及荷包缝合高度均用标尺定位为齿状线上2.0 cm，以实现荷包缝合高度的标准化。本研究结果显示，术后近期并发症如疼痛需止痛剂10例（23.8%），尿潴留4例（9.5%），恢复正常工作时间（12.5±5.8）d等与文献报道[14]的PPH术后基本一致；本组肛缘水肿仅1例（2.4%），可能与病例严格选择有关，本组剔除对外痔明显者追加外痔切除病例。术后肛门坠胀38例（90.4%），发生率明显较高，可能与吻合线更接近齿状线，直接切除了部分内痔及选择残存肿大的内痔进一步缝扎导致痔区血流阻断更明显，近期局部水肿更严重有关，但待水肿消退后1个月内肛门坠胀感消失。术后随访有4例（9.5%）出现肛乳头肥大，考虑可能与吻合线接近齿状线及残存内痔缝扎导致炎症刺激增生明显相关。有研究[15]对比了在齿状线上4 cm和3 cm做荷包缝合的PPH术，术后出现的肛门部分失禁情况相当，且失禁情况能近期自行缓解。Bonello[16]对行改良Whitehead手术295例痔患者进行为期5～12年的随访，结果无排粪失禁或湿肛并发症。本研究发现在齿状线上2.0 cm做荷包缝合，由于部分病理性肛垫的切除，尽管有8例（19%）出现暂时性的感觉性排便失禁，但此症状在术后1个月内消失，从中长期的随访来看并未对肛门控便造成明显影响，反而在便污、潮湿、瘙痒的控制方面较术前好转。对于环状痔而言，肛垫常脱出于肛门之外，怠于履行精细控便之职，通过部分病理性肛垫切除及选择残存肿大内痔的缝扎，直接减少了痔区血流和更好地将肛垫固定于肛管之内，痔支持组织不至于进一步薄弱，剩余的肛垫回归到正常的解剖位置而真正地增强了肛门自制功能，因此，其肛垫的精细控便作用和治疗前比将不是得以弱化而是得到增强。从中长期疗效来看，本研究术后无复发脱垂病例，可能与术后肛垫的悬吊固脱及断流效果得于增强有关，也不排除出院宣教改变了患者饮食，排便习惯及纠正了不良生活方式原因，共同阻断了痔血管丛与肛垫支持固定结构的互为因果而引起的肛垫病理性进展。

综上所述，吻合器部分痔环切钉合联合选择性内痔缝扎术，不同于Whitehead痔环形切除，使用吻合器在齿状线上行部分痔切除，手术时间短，术中出血少，术后不易裂开及感染少；吻合线在齿状线上0.75 cm～1.0 cm，疼痛较轻，恢复较快，住院时间短，比PPH对肛垫悬吊固定及限制血流作用更明显，中长期随访术后无复发脱垂及再重度出血，无肛门失禁并发症，是安全可行的治疗环状痔的手术方法。当然，本术式主要适用于以内痔为主的环状痔，对于合并外痔明显者辅以外痔切除仍然是必要的。