新农合制度对农村老年人健康的影响——一项基于CLHLS数据的实证检验

□付桉瑞 张之峰 田文泽

[内容提要]农村地区因经济发展水平、医疗资源的可及性等制约因素，老年人健康问题尤为突出。新型农村合作医疗制度作为一项提高农村居民健康福祉的社会制度由此备受关注。本文利用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，采用OLS回归模型，并通过工具变量法解决内生性、替换因变量方法，进行稳健性检验，实证检验了新农合制度对农村老年人健康的影响。研究结果表明：新农合制度对农村老年人健康有明显的促进作用且存在地域性差异。年龄、性别、婚姻状况、居住方式、自评经济状况、吸烟等变量对老年人健康有显著影响。

我国的老龄化发生在经济转轨、社会转型、文化交织的时代，与城镇化、工业化、信息化叠加，面临风险和挑战的复杂性、紧迫性不言而喻。加之我国老龄化呈现基数大、高龄化、失能化、未富先老、地区发展不均衡等特征，老龄化形势不容乐观。这之中更为重要的问题是，老年群体随着寿命的延长，身体机能衰退，健康状况堪忧并日益成为学者关注的焦点。中国城乡老年人生活状况调查数据显示，我国老年人群中超1.8亿患有慢性病，75.8%的人被一种及以上慢性病(高血压、糖尿病、癌症、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等)困扰，且一人患多种慢性病现象严重；老年人整体状况存在患病率高、患病时间早、带病时间长等问题。而农村地区缺乏稳定的收入来源、得到代际支持有限，老年人健康问题更为突出。

为提高老年人健康水平，增进民生福祉，2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出，要“逐渐建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”(简称新农合)，并在农村地区进行试点，至2010年基本覆盖农村居民。该项制度旨在解决农村居民医疗负担，避免因病致贫、因病返贫，以进一步提高居民健康水平。此外，健康中国2030战略进一步明确“共建共享、全民健康”主题，更是把健康问题提到前所未有之高度。新农合作为一项提高农村居民福祉的制度，该制度的实施对农村居民健康有什么影响值得深入探讨。

世界各国老龄化程度均在不断加深，而预期寿命不断延长及疾病谱系的变化，老年人健康状况堪忧。如何提高老年人生活质量、提升健康水平成为国内外专家学者热议的话题。Huber指出健康是个体在面临社会、生理和心理挑战时的自我管理和适应能力[1]。Sturmberg一再强调健康的综合属性、健康是适应社会的综合能力[2]。Bircher提出健康是一种个体潜能、生命需要、社会和环境因素良性互动的状态[3]。理论研究可能角度不同，却有共同的趋势：没有完全的健康，健康不只是一种状态，正如世界卫生组织将健康定义为“不仅仅是不生病或不衰弱，而且还是身体的、精神的和社会的完好状态”[4]。

国外学者对老年人健康影响因素的实证研究已经取得不少成果，Yang Lu运用多层次线性模型得出个体社会资本对老年人健康质量有显著影响的研究结论[5]。Xiao-xiao Huang、Zhi-heng Ma认为养老方式、饮食偏好、居住地(城乡)、慢性病、生活方式、睡眠不足4h、文化程度、婚姻状况等因素对百岁老人身体健康有显著影响[6]。Shao-guo Zhai、Qi Zhuang采用定性和定量相结合的研究方法，得出儿童的支持对老年人的心理健康起决定性作用，朋友、邻居和社会参与对老年人的心理健康也有一定的影响[7]。Joanna Girzelska认为孤独感导致老年人病情恶化，增加机体应激水平，增加抑郁风险[8]。

国内学者对老年人健康影响因素的研究也颇有建树。陈光燕、司伟认为与成年子女合住能够显著改善农村老年人的心理健康，与城镇户籍子女合住对农村老年人身体健康的正向影响更大[9]。丁志宏分析得出农村高龄老人参加康体类和学习类活动对他们的各类健康均有显著影响，农村高龄老人参加的活动类型越多，他们的健康就越受益[10]。叶博、傅华研究发现社会资本的不同维度对老年人的生理健康、自评健康、心理健康、幸福感等有不同程度的影响[11]。王萍、王静认为代际支持对老年人心理健康的影响机制为“主效应模型”的增益作用[12]。刘昌平、汪连杰实证分析得出收入水平、受教育程度、社会阶层和社交网络均在1%的显著水平上对老年人健康产生影响[13]。高云、周建芳通过分析得出年龄、性别、文化程度、婚姻状况等个人因素和支出来源、子女数、子女关心老人健康程度等家庭因素都与农村老年人健康密切相关[14]。

总得来看，目前关于健康定义的讨论与日俱增，对健康的测量逐渐从单一维度向全方位转变，健康的理论逐渐完善，已有文献大多基于健康的单一维度进行讨论，对健康的多维度测量关注度不足。在老年人健康影响因素研究上，国内外研究主要集中在实证研究，但已有实证研究缺乏内生性、稳健性检验，结论的准确性值得商榷。虽然医疗保险制度对老年人健康影响的探讨不在少数，但基于某种具体医疗制度对老年人健康影响的研究还较为薄弱。单就某种医疗制度对老年人健康影响的研究还有较大的研究空间。加之农村地区缺乏稳定的收入来源、得到代际支持有限，老年人健康问题突出，而新农合主要覆盖这类老年群体。为此，本文基于新农合制度的视角，采用中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)最新数据，通过工具变量法解决内生性、替换因变量方法，进行稳健性检验，探讨新农合制度对农村老年人多维度健康的影响。据此提出研究假设：新农合制度有利于提升农村老年人健康。

一、研究设计

(一)数据来源

本文数据来源是北京大学健康老龄与发展研究中心调查得到的2018年中国老年健康影响因素跟踪调查数据(Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey，CLHLS)。调查范围覆盖全国23个省，被访者问卷调查内容包含老人及家庭基本状态、经济来源和经济状况、健康和生活质量自评、认知功能、日常活动能力、生活方式等。出于研究需要，数据经过筛选和剔除，最终得到的有效样本数8222个。

(二)变量选取和变量赋值

1.被解释变量

基于现有研究[15]，被解释量老年人健康包括身体机能健康和心理健康两个维度。其中，身体机能健康主要通过CLHLS数据ADL评定量表中相关指标进行分析，通过吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、起床下床等一系列问题来体现；对问题答案“没有困难”“有困难但仍可以完成”“有困难但需要帮助”“无法完成”分别赋值为1分、2分、3分和4分，最后对所得分数进行加总，得分越低表明身体机能越健康。而老年人心理健康，主要通过对个体抑郁程度进行测试的量表来体现。具体包含10个问题，如我因为一些小事而烦恼、我感到情绪低落、我对未来充满希望、我很愉快等。对4项答案“很少或根本没有”“不太多”“有时或者有一半的时间”“大多数时间”分别赋值为1分、2分、3分和4分，分数越高意味着个体心理健康越差。为研究需要，本文采用替换被解释变量的方法进行稳健性检验，将评价老年人身体健康的指标替换为自评健康变量。

2.解释变量

新型农村合作医疗保险制度参保情况是本研究的核心解释变量，主要通过问题“您是否参加了新型农村合作医疗保险？”来体现。此外，基于研究需要还需纳入其他变量。其余解释变量可分为个人特征、生活习惯两个维度；选取的解释变量主要包括以年龄、性别、子女数量、婚姻状况、受教育水平等为代表的个人状况变量，以及以抽烟、喝酒、运动为代表的生活习惯变量。

2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，正式提出建立新型农村合作医疗制度。从试点到逐步扩大，最终在全国建立起来。2015年7月《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》为标志，城乡居民大病保险制度于2012年开始试点、2015年在全国全面实施。此后，新型农村合作医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度合并实施。经历10余年发展，制度覆盖面不断扩大，参保情况如图1所示。

数据来源：中国卫生健康统计年鉴

3.工具变量

本文采用工具变量法解决新型农村合作医疗和老年人健康之间双向因果关系所带来的内生性问题；基于已有研究[16]和工具变量的要求，选取医疗费用主要由谁支付变量作为工具变量。详细含义和赋值表详见表1。

(三)模型构建

由于被解释变量老年人健康变量为连续性变量，因此采用最小二乘法进行估计。模型设定如下：

Health=∂+β1insurance+β2X+ε

模型中，Health代表被解释变量老年人健康，insurance代表核心解释变量新型农村合作医疗保险制度，x代表其余解释变量年龄、性别、子女数量、婚姻状况、受教育水平、居住方式、自评生活状况、抽烟、喝酒、运动等多个变量。∂为截距项，β1为老年人健康与参加新型农村合作医疗制度之间的相关系数，β2健康与其他解释变量之间的相关系数，ε为随机扰动项。

二、实证检验

(一) OLS 回归分析

为分析新农合对老年人健康的影响，本研究采用OLS(最小二乘法)分别对老年人身体机能健康、心理健康进行回归分析，结果如表2所示：

表1 变量赋值与描述性统计

表2 OLS回归结果

表2中第1列纳入新农合和个体特征变量，新农合回归系数在5%显著水平上为负，表明倾向于参加新农合制度的老年人身体状况优于不参加新农合制度的老年人身体状况，新农合制度对老年人身体机能健康有明显的促进作用。在个体特征方面，年龄变量在0.1%显著水平为正，表明随着年龄不断增长，老年人身体机能衰退，发病率不断提高，老年身体机能健康状况越差。性别变量在0.1%显著水平为正，说明男性老年人身体机能健康状况优于女性。婚姻状况在0.1%显著水平为正，说明已婚老年人凭借配偶日常生活照料与精神慰藉，身体机能健康状况优于其他婚姻状况老年人。孩子数变量在1%显著水平为负，表明子女数量越多，老年人得到的经济支持、生活照料和精神慰藉越多，一定程度上有利于老年人身体机能健康。居住方式的回归系数在0.1%显著水平为负，说明与非独居老年人相比，独居老年人因有病不能及时治疗、饮食结构不平衡等原因身体机能健康状况相对较差。

第2列在第1列的基础上加入了经济状况与生活习惯变量。结果表明：原有变量回归系数依旧显著。在经济状况变量方面，自评生活状况变量回归系数在0.1%显著水平为正，自评生活状况越好的老年人往往有较高的生活水平，生活质量会相应变好，患病几率会大大降低，从而身体机能健康状况优于其他生活状况老年人。在生活习惯变量方面，吸烟、喝酒变量回归系数0.1%显著水平为正，不吸烟喝酒老年人患慢性病风险低于有此生活习惯的老年人，无不良嗜好(吸烟、喝酒)老年人身体机能健康比吸烟、喝酒老年人健康状况好得多。运动变量回归系数在0.1%显著水平为正，说明经常运动有助于增强免疫力，从而减少疾病发生的概率，因此有运动习惯的老年人身体机能健康状况优于缺乏运动的老年人。

第3列纳入新农合和个体特征变量，回归结果显示：参加新农合回归系数在1%水平上显著为负，表明倾向于参加新农合制度的老年人心理健康状况优于不参加新农合制度的老年人心理健康状况，新农合制度对老年人心理健康有明显促进作用。在个体特征方面，年龄在0.1%显著水平为正，随着年龄不断增长，老年人身体机能衰退，发病率不断提高，老年心理健康状况越差。性别、子女数变量回归系数不显著。婚姻状况在5%显著水平为正，表明已婚老年人因配偶日常生活照料与精神慰藉，心理健康状况优于其他婚姻状况老年人。居住方式的回归系数在0.1%显著水平为负，表明独居老年人缺乏子女的关爱以及精神慰藉方面得不到满足，独居老年人心理健康状况较非独居老年人而言较差。

第4列在第3列的基础上加入了经济状况与生活习惯变量。结果表明：原有变量回归系数依旧显著。在经济状况变量方面，自评生活状况变量回归系数在0.1%显著水平为负；在生活习惯变量方面，吸烟、喝酒、运动变量回归系数不显著。

总体来看，新农合制度不论是对身体机能健康还是对心理健康都有显著影响作用，即实验假设新农合制度有利于提升农村老年人健康被证实。除此之外，在个人特征方面，年龄、婚姻状况、居住方式对老年人健康有显著影响作用；在经济状况方面，自评经济状况对老年人健康有显著影响作用。

(二)内生性讨论

新农合与老年人健康之间可能存在着双向因果关系，即新农合保障作用可能会对老年人健康产生一定的影响，老年人健康状况反过来会影响其参加新农合意愿。政策实践中，往往身体健康较差的老年人更倾向于参加新型农村合作医疗保险，进而导致老年人健康反向影响了参保行为，产生内生性问题，导致原有的回归结果有偏和非一致，因此本文通过选取工具变量采用两阶段最小二乘法来解决这一问题。

合理的工具变量既要求与内生性变量高度相关，又要求与随机扰动项不相关。基于两方面考虑，本文选取医疗费用主要由谁支付变量为工具变量。原因在于，农村老人缺乏稳定的生活来源，因病致贫、因病返贫现象依旧存在，个人参保行为往往受医疗费用由谁支付这一变量的影响，医疗费用由谁支付一定程度上会影响老年人参保意愿；而医疗费用由谁支付这一变量对老年人健康没有直接的影响。

表3为增加工具变量的两阶段最小二乘法回归检验。在模型1中，第一阶段回归结果中工具变量“医疗费用主要由谁支付”和是否新型农村合作医疗保险这一潜在的内生变量显著相关，回归系数在0.1%的水平上显著。其F统计值为53.26(大于10)，排除了弱工具变量的可能性。第二阶段回归结果显示新农合回归系数在0.1%水平上显著，说明新农合对老年人心理健康具有显著正向影响。在模型2中，新农合回归系数在0.1%水平上显著，说明新农合对老年人身体机能健康具有显著正向影响，这与基本回归结果保持一致。虽然系数与基本回归结果的系数相比有明显扩大，但不影响上述基本结论。其原因可能因为健康对新农合的负向影响抵消了一部分新农合对健康的正向影响，导致回归系数变小。解决反向因果关系后，单纯考虑新农合对老年人健康的影响，因而回归系数会增大。

表3 新农合对健康的影响 ：2SLS

(三)稳健性检验

本文采用替换因变量的方法进行稳健性检验，利用自评健康变量代替身体机能健康、心理健康得分变量。稳健性检验结果见表4。

表4 稳健性检验结果分析

研究结果表明：新农合对农村老年人健康有显著影响作用，新农合制度有利于提升农村老年人健康。总体来看，基本回归结果依然稳健。

(四)异质性分析

前述研究是将老年人视为同质性而析出新农合对农村老年人健康的影响。但事实上，新农合对农村老年人健康的影响在不同地区存在一定差异性。基于此，为了进一步考察不同地区的老年群体参保情况对老年人健康影响效应，本文区分了东、中、西三大区域，结果见表5。

表5 区域异质性回归结果分析

回归结果显示，在纳入控制变量的情况下，东部地区参加新农合的回归系数不显著，说明东部地区受社会经济发展水平、环境等因素影响，新农合对老年人健康影响的促进作用不是很大。在中部地区，参加新农合的回归系数在5%显著水平上为正，新农合对老年人健康有明显促进作用。在西部地区，参加新农合的回归系数在0.01%显著水平上为正，新农合对老年人健康有促进作用。在不纳入控制变量的情况下，除了东部地区，中西部地区新农合对老年人健康有明显的促进作用。表明了新农合对老年人健康的影响存在一定的区域异质性。

三、基本结论与政策建议

(一)基本结论

舒尔茨在1961年著作《论人力资本投资》中阐释了人力资本的概念，其中第一个就是健康设施与服务。因此，关注健康老龄化，保障老年人健康，提升生活质量成为老龄政策的题中之义。本文利用2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，采用OLS回归模型实证检验了新农合制度对农村老年人健康的影响。通过工具变量法解决内生性、替换因变量方法进行稳健性检验，结果依然稳健。研究表明：新农合政策对农村老年人身体健康、心理健康有显著促进作用，同时新农合对老年人健康在地域方面存在异质性；年龄、婚姻状况、居住方式、自评经济状况等变量对老年人健康也有显著影响作用。

(二)政策建议

新农合在实施过程中虽惠及大部分农村老年人，在因病致贫、因病返贫方面发挥了重要作用，但仍有许多不足之处亟待完善，如对老年人心理健康的促进作用较小、政策效果区域间差异较大等。基于此，本文将提出以下建议，以期完善新农合制度，助力健康中国。

首先推进医疗资源区域间均衡分布。要推动政策适度向基层医疗机构倾斜，尤其是中西部、农村地区倾斜。具体而言，主要体现在加大对基层医疗机构人、财、物三方面的支持。在人才支持方面，可通过提高基层人才的待遇、吸引医学生服务农村基层卫生机构，为基层医疗机构的发展注入人才支撑。对于资金的支持，加大对基层卫生与健康事业的投入，推动重心下沉，加强对口支援；通过报销比例向基层医疗机构倾斜来实现。对于资源支持，可通过实施健康扶贫工程引导优质资源向下流动来实现，引导优质医疗资源下沉到基层来促进老年人的大部分慢性病和常见病能得到有效诊治。

再次，不断创新医疗服务供给模式。基层医疗卫生机构应明确自己的目标与定位，在区域范围内打造医疗联合体，形成“优势互补、资源共享、联动发展、互利共赢”的机制。进一步缓解老年人患病就医压力，提高老年人对就医质量的满意度。以社区服务链为载体、多元主体共同参与的合作治理，在社区居家养老服务中建构社区医养结合支援体系[17]。此外，基层医疗卫生服务机构始终贯彻维护患者健康的理念，避免过度就医、以权谋私情况的发展，建立现代化的管理制度，更好地为老年人提供优质的服务，提高老年人幸福感。

最后，注重疾病早期预防，发展医养结合。一方面，加强健康教育，提高健康素养。鼓励有关社会组织、医疗服务机构下基层宣传疾病预防、定期为老年人开展健康体检；引入社会力量，为有需要的老年人提供心理辅导、情绪疏解、悲伤抚慰等心理健康服务。另一方面，尝试构建新农保与农村基本养老保险共同支持的医养结合体系。主要着眼于老年人的慢性病报销和长期照护问题的解决，改善老年人身体机能的同时提高心理健康。