双眼外直肌倾斜后徙术治疗儿童集合不足型外斜视
2021-10-09林惠玉李月平要青清曲艳青
林惠玉 李月平 要青清 曲艳青
作者单位：1泉州市妇幼保健院·儿童医院眼科 362000；2天津市眼科医院 天津医科大学眼科临床学院 天津市眼科学与视觉科学重点实验室 300020；3邯郸市第一医院 056002；4河北省青县人民医院，沧州 062650
集合不足型外斜视（Convergence insufficiency type of intermittent exotropia，CI-IXT）是间歇性外斜视（Inermittent exotropia，IXT）的一种亚型，其特点是视近视远的斜视度差（Near-distance deviation difference，NDD）≥10△，约占IXT发病率的19.5%[1，2]。由于视远、视近的斜视角的差异，集合不足型外斜视术后双眼视功能恢复差[3]，手术需考虑减少视远、视近斜视度，同时减少NDD，才能提高其手术成功率。
有报道内直肌的加强手术可加强集合作用，减少NDD，可用于治疗CI-IXT[4-7]，但该术式早期随访过矫率较高，而远期易欠矫[6]。外直肌后徙联合内直肌缩短术也是治疗CI-IXT的一种手术方式[8，9]，内、外直肌的手术量分别参照看近、看远的斜视度，一退一截手术虽然可减少NDD，但有研究报道18%患者出现过矫[10]。单纯的外直肌后徙术治疗CI-IXT手术成功率不令人满意，手术量依据看远斜视度则看近欠矫[11]，依据看近斜视度则看远过矫[12]，并且不能有效减少NDD[13，14]。国内外文献均报道外直肌倾斜后徙术（Slanted lateral rectus recession，S-BLRc）即外直肌上、下缘止点不等量后徙，外直肌的上缘止点后徙量参照看远的斜视度设计，下缘止点后徙量参照看近的斜视度设计，术后患者看近、看远的外斜视度均显著降低，且有效降低NDD[13-18]。研究发现外直肌上、下部肌纤维长度在视近时不等长[19]，外直肌上部纤维和下部纤维是由外展神经的2个不重叠的分支支配[20]，并在眼球上产生不对称的收缩，使得外直肌上、下部纤维在看远看近时的作用不一样，为S-BLRc提供了理论支持。以往的这些研究均只是关注整体外直肌倾斜后徙量对近、远斜视度改善情况以及其改善NDD的平均值，没有将不同倾斜量进行分组研究，是否不同倾斜量对近、远斜视度、NDD改善的影响是一致的，是否不同倾斜量之间的矫正量呈倍数关系尚不明确。本研究旨在回顾性研究3种不同外直肌倾斜量对NDD的改善程度，手术成功率的量效关系以及对术后主客观旋转、上转和下转25°时斜视度差的变化，了解不同倾斜量之间是否呈倍数关系，为S-BLRc治疗儿童CI-IXT提供有意义的临床思路。
1 对象与方法
1.1 对象
纳入标准：-50△≤看近及看远的斜视度<-15△，≤-50△，看近可控制正位但看远不能控制正位，近远斜视度差（Near-distance difference，NDD）≥10△[21]；除外斜肌功能异常、A-V型斜视、>5△的垂直斜视、旋转性斜视、弱视、眼球震颤、既往斜视手术史等。
2019 年8 月至2020 年7 月行S-BLRc治疗的CI-IXT儿童患者58例，年龄4～10岁（6.5±2.4）岁，男33 例，女25 例。术前看近的斜视度-50△～-30△（-37.1△±4.2△），看远的斜视度-35△～-20△（-25.8△±3.7△）。睫状肌麻痹验光后球镜度为-4.25～+2.50（-0.12±1.59）D，散光度为-2.50～0.00（-0.67±0.64）D。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经天津市眼科医院伦理委员会审核批准，患儿及家长知情同意。
1.2 临床检查方法
眼科检查：患者采用标准对数视力表测量裸眼视力及最佳矫正视力。入组患者术前及术后6个月复查均进行睫状肌麻痹后检影验光，对屈光不正患者给予全矫配镜。所有患者均行裂隙灯显微镜及眼底检查以排除眼前节及眼底病变。术前、术后斜视度测量采用调节视标下三棱镜联合交替遮盖法，测量原在位视近（33 cm）、视远（5 m）斜视度，上下各转25°的斜视度。Titmus立体视检查图检查患者的近立体视功能。采用看远梯度法测定患者的调节性集合与调节比值（Accommodative convergence/accommodation，AC/A）。术后随访观察6～9个月。
客观旋转角采用眼底照相法检查，Corel Drawl X7绘图软件测量黄斑-视盘夹角（Fovea-disa angles，FDA），即黄斑中心凹-视盘几何中心连线与通过视盘几何中心的水平线的夹角。测量3 次取平均值，为了避免头部倾斜对旋转的影响，采用双眼FDA总和作为总客观旋转角进行术前、术后比较[22]。
手术成功标准：看近、看远的外斜视度<8△，内斜视度<5△且NDD<8△。
1.3 手术方法及分组
S-BLRc术式如图1 所示，外直肌上、下缘止点不等量后徙，外直肌的上缘止点后徙量参照看远的斜视度设计，下缘止点后徙量参照看近的斜视度设计，外直肌上、下缘后徙量的差值即为倾斜量。本研究依据看远斜视度行外直肌的上缘止点后徙4～6 mm，依据看近斜视度行下缘止点后徙6～8 mm，倾斜量1～2 mm。所有手术由同一位医师完成。根据倾斜量的不同分为A组（1 mm）、B组（1.5 mm）、C组（2 mm）。
1.4 统计学方法
回顾性病例对照研究。所有的数据采用SPSS 23.0 进行分析。术前和术后数据采用配对t检验进行比较。组间数据采用单因素方差分析进行比较。立体视觉和手术成功率采用Fisher精确检验法分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术前后看近斜视度、看远斜视度、NDD及NDD改善量
图1.外直肌倾斜后徙术的手术图示以外直肌上缘后徙5 mm，下缘后徙7 mm为例，则倾斜量为2 mmFigure 1.The diagram of slanted recession of lateral rectus.Taken the example during the surgery,recession 5 mm of the upper pole and recession 7 mm of the lower pole.The slanted amount is 2 mm.
手术后看近、看远的斜视度及NDD 均有明显的矫正。58 例患者看近的平均斜视度从-37.1△±4.2△（-50△～-30△）下降到-1.4△±4.6△（t=45.72，P<0.001）；看远的平均斜视度从-25.8△±3.7△（-35△～-20△）下降到-0.1△±4.1△（t=32.54，P<0.001）；NDD由术前11.4△±2.0△下降至术后1.2△±2.2△（t=23.68，P<0.001）。A、B、C组患者术前、术后的看近、看远的三棱镜度、NDD、NDD改善量见表1。术前3 组间的NDD差异有统计学意义（F=25.42，P<0.001），术前NDD值A组
2.2 手术前后球镜度、散光、散光轴位、双眼FDA、向上与向下注视25°的斜视度差
手术前后的球镜度、散光轴位比较差异无统计学意义，而散光度在术后6 个月随访时与术前比较差异仍存在统计学意义（见表2）。术前、术后之间的双眼FDA、向上与向下注视25°的斜视度差比较差异无统计学意义（t=0.53，P=0.60；t=1.13，P=0.27）（见表3）。术后所有患者均无旋转复视以及A-V征。
2.3 手术前后立体视及手术成功率
术后末次随访中，成功率为90%（52/58）。3例过矫（5%）（过矫病例术后情况：例1看近+5△、看远+6△；例2 看近+14△、看远+16△；例3 看近0△、看远+8△），3例欠矫（5%）（欠矫病例术后情况：例1看近-18△、看远-14△；例2看近-18△、看远-12△；例3看近-10△、看远-4△）。3组的手术成功率差异没有统计学意义（Z=3.72，P=0.45）（见表4）。术前、术后不同立体视觉的患者数构成比比较差异有统计学意义（Z=24.00，P<0.001）（见表3）。2例过矫的患者，配戴三棱镜后立体视达100″和80″。3例欠矫的患者双眼视觉较术前得到改善，立体视≤60″。1例过矫的患者需进行二次手术。纳入的患者术前AC/A均值为（1.55±0.73）△/D，术后为（1.53±0.74）△/D，术前和术后比较差异没有统计学意义（t=0.39，P=0.69）。
表1.3组患者手术前后看近、看远斜视度，NDD及NDD改善量的比较Table 1.Preoperative and postoperative deviation at near and at distance and NDD in the three groups
表2.3组患者手术前后屈光状态变化的比较Table 2.Preoperative and postoperative changes in refraction of the three groups
表3.手术前后向上与向下注视25°的斜视度差、双眼FDA、立体视变化的比较Table 3.The preoperative and postoperative results of the up-down gaze deviation,total FDA and the near stereopsis acuity
3 讨论
直肌的倾斜手术首次报道是用于治疗A-V型斜视[23]。Snir等[14]基于Scott的理论[19]首先提出外直肌倾斜后徙术治疗集合不足型外斜视，手术方式外直肌止端上、下极的不等量后徙，外直肌止端上极的后徙量按照视远斜视度设计，外直肌止端下极的后徙量按照视近斜视度设计，术后患者远、近斜视度及差值均显著降低，成功率高达92%。Scott解释[19]：当眼球处于原在位时，外直肌上下缘肌纤维长度相等（40 mm），当视近或下转时外直肌的下缘肌纤维长度小于上缘部肌纤维（下缘37.1 mm、上缘41.5 mm），以增加外展张力，所以视近或眼球下转时外直肌下部的肌纤维对眼球外转起主要作用。外直肌倾斜后徙更多地减弱了外直肌下部的肌纤维，则可以更多地减弱了眼球下转时的外斜程度，从而减少远、近斜视度差。2015年，Demer[20]通过神经染色和组织学观察，发现外展神经进入外直肌后分2支，分别支配外直肌的上半、下半2个区域，两区域的眼外肌功能有所不同。因而可以分别对肌止端上半、下半设计不同手术。
本研究证实S-BLRc不仅能矫正远、近斜视度，还能够有效地降低NDD。本研究中NDD的平均矫正量为10.2△，与之前的报道一致[13-17]。3组患者的NDD改善值差异有统计学意义，且上、下缘倾斜量越大则NDD矫正量越大，但后者与前者并非呈现简单倍数关系，NDD的改善值（Y^）和倾斜量（X）的方程：Y^=4.163x+4.07。用此公式计算各组单眼NDD矫正量（△）/倾斜量（mm）发现，3组分别为4.11△/mm、3.44△/mm、3.10△/mm。我们分析与标准外直肌后徙术相比，S-BLRc改变了外直肌下缘后徙位置同时缩小肌肉相对宽度，使外直肌的中心上移，肌肉相对宽度的减小可能是NDD矫正量非倍数增长的原因，由此计算出的每1 mm倾斜量矫正的NDD值低于其他研究的报道（4.6△～8.7△）[13，14，16]。此外还存在以下原因：纳入儿童患者平均年龄较小；术前NDD值10△～15△，使得手术倾斜量分级较少，倾斜量为1～2 mm，X值范围小，尚需要进一步研究更大的倾斜量和更多的倾斜量分级来补充目前的数据，得出更为精确的NDD改善值与倾斜量关系的方程。
表4.3组患者末次随访中的手术结果比较Table 4.Surgical outcomes of patients with CI-IXT underwent S-BLRc
对兔眼上直肌倾斜后徙的研究表明，在术后3个月，上直肌的两边缘均会向原肌止点方向前移，使得倾斜的影响被抵消，降低了手术效果，倾斜4 mm组下降的程度大于2 mm组[24]。在本研究中，S-BLRc术后6 个月NDD的改善仍维持良好，即使是过矫和欠矫的6 个患者的术后NDD仍然小于术前的NDD。我们认为双眼S-BLRc对NDD的改善作用是相对稳定的。
有文献报道斜视手术会对眼球的屈光状态造成一定影响[25-28]，不同方式的斜视手术对患者术后屈光状态的影响也不同，术后早期出现等效球镜向近视方向漂移，散光值及角膜曲率升高，但散光变化的持续时间报道不一。有文献报道术后4周～3个月均可恢复正常[25-27]。另有文献报道外直肌后徙术后3 个月诱发的顺规散光仍存在[28]。本研究发现，术后6个月时球镜、散光轴位与术前比较差异无统计学意义，但柱镜屈光度在术后6个月仍与术前有差异，且手术前后散光的变化与外直肌的倾斜后徙量没有相关性。斜视矫正术后屈光度发生变化的原因尚未完全明确，存在眼睑水肿、组织损伤水肿、巩膜伤口愈合造成的牵拉、术后眼外肌紧张度改变、眼球壁压力改变[26]、角膜曲率改变、巩膜厚度与弹性变化[27]等因素。我们认为双眼S-BLRc术后柱镜度改变且比较稳定，可能原因是不等量后徙导致上下缘对巩膜牵拉及对球壁压力不等量进而引起角膜曲率改变。本研究缺少角膜曲率相关定量检查，今后需进一步研究S-BLRc术后散光变化的原因。
有报道S-BLRc中有13.6%的患者因术后“V征”继发内斜，4.5%的患者出现明显的术后A征[12]。本研究中，即使是过矫和欠矫的患者，均没有出现术后A-V现象及旋转性复视。所有患者术后立体视觉均有不同程度的改善。王岩琳等[29]指出，只有梯度法检查到的AC/A比率，才能反应调节性集合与调节的比率，AC/A值变化多样，AC/A比率受3个因素影响，一是使用的调节刺激量，二是神经系统机制，三是效应器的功能。在各种类型的间歇性外斜视中，集合不足型间歇性外斜视的AC/A值最低[30]。本研究通过远梯度法测得的AC/A值低于正常值，符合集合不足型间歇性外斜视的分型特点。有报道间歇性外斜视患者在斜视矫正术后其AC/A值有所下降，是由于间歇性外斜视患者术后看近时不再需要过度的调节性机能来控制正位。本研究手术前后AC/A值差异无统计学意义，NDD的减小并没有改变AC/A，可能由于AC/A值个体差异较大，另有神经系统调节机制及效应器功能对AC/A值的影响，本研究仅采用看远梯度法测定了患者的AC/A值，样本量较小，存在一定局限性，仍需进行更大样本量以及采用多种不同AC/A值测量方法观察比较。
在已报道的文献中外直肌倾斜后徙术的手术成功率为58%～92%[13-18]。本研究随访6 个月时，手术成功率为90%，Chun等[13]与Snir等[14]报道的成功率相似。外直肌倾斜后退1 mm组有2例欠矫，没有过矫情况，而倾斜后退2 mm组有2例过矫，没有欠矫。本研究结果显示较小的倾斜后退量术后易欠矫，而倾斜量较大的可能术后更易过矫，这也是术后A组和C组远、近斜视度存在差异的原因。
综上所述，S-BLRc是治疗儿童CI-IXT安全、有效的方法，不仅矫正减少了远、近距离的斜视度，而且有效且稳定地减小NDD，有利于改善双眼视功能。本研究存在一定的局限性：集合不足的程度较轻、术前NDD相对较小；缺少较大倾斜量的分组；随访时间较短。我们将在进一步的研究中纳入更大样本，施行更大倾斜后徙量以及建立远期随访。
利益冲突申明本研究无任何利益冲突
作者贡献声明林惠玉：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。李月平：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修。要青清、曲艳青：设计和收集数据、进行资料的分析
