补肾壮骨汤联合唑来膦酸对OVCF患者PKP术后新发椎体骨折及骨代谢指标的影响

徐松山，王一公，刘伟，菅炎鹏，刘伟杰，邵欣慰，樊俊，梁晨

(许昌市中心医院，河南许昌 461000)

目前，球囊扩张经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治疗骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的主要干预措施，在镇痛、矫形、降低骨水泥渗漏率等方面，均有优异表现[1]。但患者行PKP术后面临着新发椎体骨折问题。有报道证实，唑来膦酸可有效预防PKP术后的新发骨折[2-3]。但目前，关于中药汤剂联合唑来膦酸在预防PKP术后新发骨折中的作用，临床尚缺乏探讨。本课题组旨在探讨补肾壮骨汤联合唑来膦酸用于预防PKP术后新发骨折的临床价值，并观察患者干预前后的PINP、β-CTX等骨代谢指标变化情况。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究纳入2018年1月～2019年10月拟行PKP手术的OVCF患者83例，其中男25例，女58例；年龄60～89岁，平均(71.4±8.2)岁。采用计算机生成随机数字表法两组：A组40例，术后予以常规抗骨质疏松药物+唑来膦酸注射液治疗；B组43例，术后予以常规抗骨质疏松药物+唑来膦酸注射液+补肾壮骨汤治疗。本研究已获得本院医学伦理委员会批准，所有患者均已签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均接受常规PKP手术，术后均行常规处置，接受长期抗骨质疏松药物治疗，包括口服碳酸钙D3片(钙尔奇，口服600 mg/d，1年，惠氏制药)，鲑鱼降钙素(50 IU肌注，隔日1次，1个月，瑞士诺华制药)。A组在此基础上，术后 24 h 给予静脉滴注唑来膦酸注射液(密固达，瑞士100 mL:5 mg，静脉滴注1次，瑞士 Novartis Pharma Stein AG)，1次/年。B组在上述用药基础上，予以补肾壮骨汤口服治疗，方剂如下：鹿角霜15 g(先煎)，淫羊藿15 g，骨碎补、仙茅根10 g，熟地、续断、牛膝各12 g，黄芪、白术、山药、茯苓各10 g，丹参、鸡血藤各12 g，甘草5 g。以水煎为一剂，分早晚2次服用，连续服用2个月。

1.3 观察指标

分别于患者术前、术后3 d、3个月、6个月、1年，进行以下指标观察：①VAS评分和Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI)。②采用X线检查，计算骨折椎体的前缘相对高度(即伤椎前缘高度/正常椎体前缘高度×100%)、Cobb角的改善情况；并采用双能X线骨密度仪检测患者腰椎骨密度的改善情况。③采用Cobas6000 E601化学发光免疫分析仪对患者的血清骨代谢标志物进行检测，包括Ⅰ型前胶原氨基端前肽(procollagen type ⅠN-terminal propeptide,PINP)和Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列(Beta C-terminal cross-linked telopeptides of type Ⅰ collagen,β-CTX)，以探讨术后两项指标的改善情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料分析

研究过程中，7例予以剔除(A组3例，B组4例)，剔除原因为：失访5例，后期联用其他治疗方案2例。最终将A组37例、B组39例纳入研究分析。两组患者的性别、年龄、骨折椎体分布等基线资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组OVCF患者的基线资料比较

2.2 疗效分析

与术前相比，两组患者术后3 d的VAS评分和ODI指数均显著下降(P<0.05)，且均随时间推移而越趋于改善(P<0.05)。术后3个月、6个月、1年时，B组的VAS评分和ODI指数均显著低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组OVCF患者的VAS评分、ODI指数比较

2.3 影像学分析

与术前相比，两组患者术后3 d的椎体前缘相对高度和后凸Cobb角均获得显著矫正(P<0.05)，且术后3个月～1年未见明显的矫正度丢失(P>0.05)；两组间相比，各时期差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组OVCF患者的椎体前缘相对高度和后凸Cobb角比较

2.4 骨密度和骨代谢标志物分析

两组患者术后3个月、6个月、1年的骨密度均较术前显著升高(P<0.05)，PINP、β-CTX均较术前显著降低(P<0.05)，差异有统计学意义；术后3个月、6个月和1年时，B组的骨密度均显著高于A组，PINP、β-CTX显著低于A组(P<0.05)，差异有统计学意义。见表4。

表4 两组OVCF患者的骨密度和骨代谢标志物比较

2.5 术后新发骨折情况

如表5：虽然两组术后3个月、6个月、12月的新发骨折情况和总发生率并无统计学差异(P>0.05)，但总体上，A组术后3个月和总发生率均高于B组。

表5 两组OVCF患者PKP术后新发骨折情况比较[n(%)]

3 讨论

OVCF患者行PKP术后新发其他椎体骨折，是其常见的术后并发症之一。较多的分析认为，骨密度值是影响PKP术后新发骨折的独立风险因素[4-6]。PKP手术虽然有效缓解了OVCF患者的疼痛并改善其生活质量，但对骨质疏松本身并无改善作用。《治疗指南》中也明确指出，无论哪种治疗方案都需要与抗骨质疏松治疗相结合，从根本上提高骨量和骨强度，避免新发骨折[7]。

唑来膦酸是第3代双膦酸盐药物，通过抑制破骨细胞中的反式异戊二烯延长酶的活性、促进破骨细胞凋亡，从而达到抑制骨吸收、抗骨质疏松的作用；也有研究证实，该药可促使骨髓间充质干细胞分化为成骨细胞，促进其生成，从而增强骨密度[2-3]。李凯明等[6]的Meta分析指出，唑来膦酸联合PKP手术在提高骨密度、减少椎体再骨折发生率、改善患者远期预后方面，均有显著优势。本研究中，A组采用PKP手术+常规抗骨质疏松治疗+唑来膦酸的治疗方案，术后1年内的新发骨折率为10.8%，显著低于既往文献报道[4-6]，且患者术后的骨密度和相关骨代谢指标(PINP、β-CTX)均获显著改善，也证实了该药的作用。

在本文中，B组患者在术后3个月-1年随访期间的骨密度和PINP、β-CTX等骨代谢指标均显著优于同期A组患者(P<0.05)，说明中西医联合治疗(补肾壮骨汤+唑来膦酸)在PKP术后的抗骨质疏松方面发挥了更好的价值。补肾壮骨汤是经典的中药方剂，其中，鹿角霜、骨碎补、仙茅根、续断、淫羊藿等诸药有补肾壮骨之功效；现代药理学证实，骨碎补可能通过多个直接或间接作用靶点，参与调控各信号通路，从而对多类细胞的增殖和分化产生影响，起到抗骨质疏松的作用[8]；淫羊藿则能促进骨髓间充质细胞成骨分化，同时亦可促进脂肪和脐带甚至牙周膜等组织来源的间充质干细胞成骨分化[9]；续断中所含的皂苷Ⅵ成分，可通过激活JNK信号通路，从而诱导骨髓间充质干细胞成骨分化，起到抗骨质疏松作用[10]。该方剂中，黄芪、白术、熟地、山药和茯苓等诸味药，有益气健脾的作用，患者脾气健旺则生化之源充足，气血充盈，有助于骨痂生长，促进骨折的临床愈合；牛膝、丹参和鸡血藤则可活血化瘀，瘀化新生，从而改善局部血运，促进骨痂形成。总之，该方以补肾健脾、强筋壮骨为主，并佐以活血祛瘀，达到标本兼治，既可改善患者短期内的腰背疼痛，又有助于显著改善骨密度，降低远期新发骨折的风险。本研究中，B组患者术后3个月-1年的VAS评分、ODI指数显著低于A组，也证实了这一点；此外，B组术后3个月和1年的骨折发生率均低于A组，虽然并未呈显著性差异(P>0.05)，但也可能是由于样本量偏少、存在潜在偏倚所致。

综上所述，OVCF患者行PKP手术后，联合应用补肾壮骨汤+唑来膦酸的中西医结合抗骨质疏松治疗方案，有助于进一步提高疗效，改善患者骨密度和骨代谢指标，有临床参考意义。