临床药师规范化培训中改良式迷你临床演练评估教学法效果评价*

2021-10-08方玉婷冯晓俊沈爱宗

中国药业 2021年18期

周冉，方玉婷，冯晓俊，苏丹，沈爱宗

（中国科学技术大学附属第一医院药剂科，安徽合肥230001）

临床思维是医师临床能力的核心和基础，也是临床药师参与临床药物治疗与药学服务的重要前提［1］。我国临床药学教育起步较晚，课程设置偏重企业药学，临床相关医学知识课程设置比例偏低或几乎没有［2］，导致临床药师多存在“药学思维”，缺乏“临床思维”，是临床药师规范化培训中亟待解决的问题。迷你临床演练评估（Mini－CEX）获得美国内科医学会推荐，用于评估住院医师的临床知识掌握程度和实践能力。作为教学形成性评价的重要工具，其兼具教学和考评功能，逐渐被应用于临床、护理、检验等专业，成效显著［3－6］。本研究中根据临床药学的专业特点改良Mini－CEX量表，探索其在提高药师临床思维与实践能力和教师教学效能感中的价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取中国科学技术大学附属第一医院国家临床药师培训基地2019级、2020级药师规范化培训学员72名，随机分为对照组和观察组，各36名。两组学员一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组学员一般资料比较（n＝36）Tab.1 Comparison of the trainees′general data between the two groups（n＝36）

1.2 方法

两组均采用多种传统带教法教学，观察组在此基础上接受改良式Mini－CEX教学，具体如下。

德尔菲法编制改良式Mini－CEX量表应用：由10名高级职称药师组成专家小组，基于Miller提出的培养和评估临床能力标准化的金字塔原理［7］，以2016年中国医院协会颁布的《关于进一步加强临床药师制体系建设的通知》（医协会发［2016］30号）、《临床药师专业培训大纲》、《临床药师培训考核工作方案》等为指导，在2010年修订的中国版Mini－CEX基础上，结合临床药学专业特点设计并编制第一轮专家咨询问卷，通过汇总、分析、修订，形成第二轮咨询问卷再次函询专家。两轮函询后，将“医疗面谈技能”改为“药学问诊”，“体格检查技能”改为“药学监护”，“沟通技巧”改为“用药宣教和指导”，“临床判断”改为“药学判断”，“整体表现”改为“整体临床胜任能力”，最终形成7个维度16项条目的改良式Mini－CEX量表。量表Cronbach′s α系数为0.764，KMO值为0.657，Bartlett球形检验中P＜0.01，累积方差解释率为70.1%，因子载荷值为0.697～0.842，表明该量表有较好的信度和效度。量表采用Likert 9级评分制，各维度评分范围均为1～9分，其中1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。详见表2。

表2 改良式Mini－CEX各评测条目和评分标准Tab.2 Evaluation items and scoring standards of modified Mini－CEX

改良式Mini－CEX评测方法：由规培干事对带教的20名师资进行系统培训，内容包括改良式Mini－CEX的评测方法及评分标准，多次训练以实现考核同质化。在学员入科及出科时分别进行评测，按“考教分离”原则，由师资随机抽取住院患者，学员在3名资深师资的直接观察下，在床旁进行药学服务，每次评测15～20 min，师资反馈和指导5～10 min。日常评测在平日教学中进行，实时将考核情况反馈给带教师资，师资根据评测反馈及时调整教学方案。

1.3 观察指标

记录学员教学完成后改良式Mini－CEX各维度的评测分数。评价观察组改良式Mini－CEX评测效果的内在影响因素。记录观察组实施改良式Mini－CEX前后师资的教学效能感得分［8］，共27个条目，总分27～108分，得分越高表明师资的教学效能感越高。

1.4 统计学处理

采用Excel 2010软件录入和整理数据，以SPSS 19.0统计学软件分析。符合正态分布的计量资料以表示，行独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学完成后各维度评分

观察组改良式Mini－CEX量表中药学问诊、药学监护、用药宣教和指导、药学判断、组织效能、整体临床胜任能力6个维度的分数及总分均显著高于对照组（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组学员教学完成后改良式Mini－CEX各维度评分比较（±s，分，n＝36）Tab.3 Comparison of evaluation scores of each dimension of modified Mini－CEX between the two groups after training（±s，point，n＝36）

2.2 影响观察组评测效果的内在因素

观察组中有25名学员评测为优秀。优秀学员规范化培训期间经历3次及以上评测、师生互动反馈积极、学生及对应师资有持续改进行为的比例显著高于非优秀学员（P＜0.05）。详见表4。

表4 观察组改良式Mini－CEX评测效果的内在影响因素（n＝36）Tab.4 Internal influencing factors of the evaluation effect of modified Mini－CEX in the observation group（n＝36）

2.3 观察组师资的教学效能感得分

与Mini－CEX教学方案实施前比较，实施后师资的一般及个人教学效能感得分均显著升高（P＜0.05）。详见表5。

表5 观察组实施改良式Mini－CEX前后师资教学效能感得分（±s，分，n＝20）Tab.5 The scores of teachers′teaching efficacy in the observation group before and after the implementation of modified Mini－CEX（±s，point，n＝20）

3 讨论

自国家2006年起实施临床药师培训项目以来，我国临床药师培训模式和标准基本形成，有效促进了临床合理用药，提高了医疗机构临床药物治疗水平。《关于进一步加强临床药师制体系建设的通知》指出，下一步临床药师培养需重点关注培训效果和质量的提升。区别于美国Pharm D（3年的初级药学实践＋1年的高级药学实践）的培养［9］，我国临床药师的培养主要依靠继续教育，如何在短暂的1年规培时间内，提高临床思维能力及药学知识运用、临床团队协作、医患沟通交流等临床实践能力是当前临床药师培训面临的巨大挑战［10］。

临床思维是基于对药物治疗原则、药物的选择及其预期疗效的判断，重点是明确药物治疗目的、用药时机、具体药物治疗方案、观察疗效和药品不良反应，并进一步给出治疗建议的能力［1］。药师受药学课程设置的影响，常侧重于药物本身的性质，很难以患者为中心，将症状、体征、实验室检查结果与临床用药结合起来，缺乏临床思维是药师深入临床的最主要难点。对于临床药师，最迫切需要加强的是自身的临床思维能力。

临床思维的培养最有效、最直接的方式即在临床实践中进行。刘斌等［11］认为，Mini－CEX教学的核心价值是在患者症状、体征和诊断之间进行抽象联系，优化既往的记忆结构，从而逐步构建有效、正确的临床思维模式。本研究中以临床思维引导药学实践为基础改良Mini－CEX量表，通过量表中药学问诊、药学监护、用药宣教和指导、药学判断、人文关怀、组织效能、整体临床胜任能力等7个维度，让药师置身于具体病情中，直观感受临床思维，再融入药学专业视角，在获益与风险中权衡用药，识别并预防潜在的用药问题，辅助临床医师优化治疗方案，提高患者用药依从性等，从而将学员的医药学知识真正内化为临床实践能力。

随着教育理念的不断更新和人才培养模式的变化，传统终结性评价的不足问题凸显，逐渐被基本学习活动全过程的改进性评价体系（即形成性评价）所取代。形成性评价的作用在于提供可用于立即修改教与学的有用信息［12－13］。医学因其复杂性、不确定性、动态变化性，对其做出的判断大多是局限的、阶段的，其结果仅是距离真相更近一些而已。此外，横向临床思维的培养更是一个长期、渐进的过程，不可能一蹴而就。因此，Mini－CEX作为形成性评价的重要教评工具，每一次考评都是一个历练和再梳理的过程［14］，在评价－反馈－改进－再评价的PDCA循环中以考促学，经历的有效考评次数越多，教与学之间的反馈互动越多，学生更能认识和改进自身的不足，教学效果的提高就越明显。

本研究结果显示，Mini－CEX实施后师资的一般及个人教学效能感明显高于实施前。说明改良式Mini－CEX可促进教学相长，提升临床师资水平。经验上，Mini－CEX通过持续的“评价－反馈－改进－再评价”，师资持续得到关于学员的有效反馈，不断调整教学理念和教学方案，以考促教，提高教学工作质量。情感上，本研究中认为学员的表现是教师教学效能感的一个重要预测变量，学员的能力和表现直接影响教师自我效能感的高低［15］。Mini－CEX通过对学员综合能力的提升，增强师资对自我能力的信念感，提高师资的教学信心和主观能动性，实现“愿意做而不只是会做”［16］，从而正反馈调节师资的教学效能感。

综上所述，改良式Mini－CEX能适应临床药师规范化培训的专科特色，兼具评测与反馈，作为形成性评价的重要教评工具，可提高药师的临床思维与实践能力，同时可改善师资的教学效能感。