球囊扩张成形术后支架植入治疗下肢动脉硬化闭塞症的疗效及并发症研究

游琴章 吴伟宝

（福建省龙岩市第二医院，福建龙岩364000）

随着我国人口老龄化的加重，越来越多的人罹患下肢动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）。下肢动脉硬化闭塞症（arteriosclerosis obliterans，ASO）是常见的PAD。据统计，目前全球ASO 患者多达2 亿，且发病率和患病率仍呈上升趋势[1]。ASO 早期可表现为间歇性跛行，下肢疼痛，逐渐出现破溃、坏疽，严重者需要截肢。因此，ASO 的早期预防及精准治疗非常重要。随着血管外科技术的不断发展，各种手术技术不断出现。球囊扩张成形术目前应用广泛，但再狭窄率高，尤其在治疗股、腘动脉长期闭塞及更复杂病变时，易发生动脉夹层、破裂或远端栓塞等并发症[2]。因此学者均致力于防止这些并发症。球囊扩张基础上联合支架植入的治疗近年来逐渐兴起，但研究尚不深入。本研究比较了单纯球囊扩张及球囊扩张联合支架植入的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性研究入选 2019 年 3 月至 2020 年 9 月80 例均诊断为ASO 并在我院住院手术的患者。根据治疗方法不同，分为观察组40 例和对照组40 例。本研究经院伦理委员会批准。

纳入标准：（1）症状明显，包括下肢间歇性跛行、溃疡、坏疽等；（2）经下肢静脉彩超、CT 确诊，其中CTA 证实下肢动脉狭窄度>50%；（3）ABI<0.9；Rutherford 分级≥4 级。

排除标准：（1）有甲状腺功能不全、结节者；（2）肝肾、凝血功能异常者；（3）术后不能抗血小板治疗者。

1.2 方 法

双侧闭塞患者选择病变较轻、存在搏动的一侧穿刺；单侧病变选择对侧穿刺。对照组采用单纯球囊扩张术。患者取平卧位，首先行血液肝素化（低分子肝素0.5-0.6mg/kg，若手术时间≥2h，再补充首次剂量的50%）。以股动脉为穿刺，采取Seldinger 法穿刺，植入血管鞘，先探查并定位管狭窄的节段，采用普通球囊扩张（球囊长度2-4cm、直径4-9cm 压力37-45mmHg，维持2-3min），扩张之后进行血管造影，术后继续用低分子肝素钠（国药准字：H20140280，厂家：阿尔法西格玛有限公司，规格：0.3mL:3200IU×2 支）抗凝。并口服阿司匹林片（国药准字：J20171021，厂家：拜耳医药有限公司，规格：100mg×30 片）100mg/d，氯比格雷（国药准字：H20120035，厂家：深圳信立泰药股份有限公司，规格：75mg×7 片）75 mg/d，维持半年。

观察组采用球囊扩张后支架植入术。选用自膨式支架，长度比闭塞动脉长2cm。采用Seldinger 技术结合CTA 结果决定穿刺部位。以腹股沟韧带上方约2cm 为穿刺点，置入5-6F 导管鞘，经导管鞘注入30-50mL 肝素盐水冲洗。置入超滑导丝，沿导引钢丝插入球囊导管至狭窄部位。用压力泵扩张球囊，扩张2min，植入支架，造影显示血流畅通，退出球囊。术后处理同对照组。

所有患者完成6 个月随访。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效[3]分为显效、有效和无效。显效：临床症状显著改善，ABI 增加>10%，跛行长度>术前2 倍；有效：临床症状有所改善，ABI 增加<10%，跛行长度增加<2 倍；无效:患肢麻木、无力、疼痛等症状与术前相似或加重。总有效率=（显效+有效）/n×100%。同时记录跛行距离。

1.3.2 彩超测量 采用动脉硬化检测仪及血管超声检测术后4 周和踝肱指数（ABI）、脉搏波传导速度（PWV）。ABI 分为轻度闭塞：0.71-0.90；中度闭塞：0.41-0.70；重度闭塞：≤0.40[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0 软件处理所得数据，所有数据均符合正态分布，检验水准双侧α<0.05，方差齐性。计量资料以表示，组间比较采用t检验；率的比较以n（%）表示，组间比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组年龄及术前跛行距离、ABI、PWV、合并基础疾病例数、 腘

合并 动脉狭窄、闭塞例数、合并膝下动脉狭窄、闭塞例数差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 两组基线资料比较 [n(%)/]

表1 两组基线资料比较 [n(%)/]

组别 例数（n） 年龄（岁） 术前ABI观察组对照组t/χ2 值P 值40 40 64.54±2.41 64.63±3.11 0.337 0.607术前跛行距离（m）107.22±49.86 105.35±41.16 0.118 0.661 0.33±0.16 0.38±0.11 0.349 0.575术前PWV（cm/s）885.07±56.13 878.43±55.53 0.411 0.590高血压、糖尿病12 14 0.494 0.482腘动脉狭窄、闭塞21 22 0.103 0.748膝下动脉狭窄、闭塞19 18 0.098 0.754

2.2 两组临床疗效比较

观察组总有效率为97.5%，明显高于对照组80% ，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.3 两组术后 4 周跛行距离、ABI、PWV 比较

观察组跛行距离长于对照组，ABI 和PWV 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后4 周跛行距离，ABI 和PWV 比较（）

表3 两组术后4 周跛行距离，ABI 和PWV 比较（）

组别观察组对照组t 值P 值例数（n）40 40跛行距离（m）544.47±49.86 475.51±41.16 3.366 0.001 ABI 0.77±0.14 0.85±0.20 1.905 0.002 PWV（cm/s）1438.24±105.53 1528.09±114.88 4.988<0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较

术后 6 个月随访发现，两组手术成功率为100%，观察组无严重不良事件发生，1 例分别于术后 1 个月出现患肢皮温升高，可见散在、多发的红色丘疹，未做任何处理，自行消退；1 例出现支架断裂；对照组2 例术后 3 个月出现血管再次狭窄。两组均无目标肢体截肢及手术相关死亡。组间差异无统计学意义（χ2=0.000，P=1.000）。

3 讨 论

下肢动脉硬化闭塞症是一种多节段病变，大中动脉是主要受累部位。ASO 患者病理基础为动脉斑块形成和增厚，临床可表现为不同症状，从起初的下肢麻木、静息痛、皮温减退，直至后期的溃疡及坏疽。它虽然是我国高发病，但早期症状不明显，患者就诊时往往已产生明显的临床症状，影响日常生活，严重者需截肢。因此，尽早诊断和治疗是改善ASO 患者预后的重中之重。治疗ASO 关键是及时解除血栓闭塞。以往常用保守治疗，但效果不佳，且并发症较多。目前球囊扩张和支架植入在临床应用非常普遍。近年来支架置入技术一直存在争议，膝下动脉管腔相对近端动脉管腔而言比较细小，容易压缩变形，限制了支架置入技术的应用。吴元兵等[5]报道，ASO 患者进行球囊扩张治疗后，血管狭窄率显著降低，临床症状得到有效改善。但俞志强等[6]指出，对于球囊扩张后狭窄程度仍较高的患者，联合支架介入治疗可具有更好的疗效。

本研究采用的球囊是普通球囊。它含有一个加压气囊，可对粥样斑块形成物理加压，并持续和周期性施加机械性压力，最终导致斑块的碎裂，达到扩张管腔的目的。同时由于持续性压力的次级，动脉中层的平滑肌纤维、胶原纤维和弹力纤维均可得到一定程度的拉伸，产生形变，使扩张效果最大化。由于其避免再狭窄的机制主要是靠脉冲血流，因此并发症并不少见，常见的有夹层撕裂、弹性回缩[7]。因此，近年来通过不断研究，学者提出通过支架植入的办法对球囊扩张术进行改良。本研究采用这种方式，结果发现：支架组总有效率明显高于扩张组。表明患者的肢体血液循环和临床症状得到明显改善。血管内支架具有较好的生物相容性和物理特性，尤其对于血小板功能干扰很小，不会导致血小板聚集，在扩张血管预防狭窄的基础上，还可以防止夹层动脉瘤和内膜撕裂等并发症[8]。本研究得到类似结果，支架植入组的术后狭窄率明显高于对照组。ABI 也得到了相应改善。跛行距离直接反映了临床效果。观察组跛行距离延长，说明患者生活和运动功能得到改善。PWV 直接反映了血管通畅度，观察组也具有明显优势，说明支架有效预防了再狭窄。

值得注意的是，不管应用哪种方法，术前术后的抗凝和抗血小板治疗也是必须的。同时由于这类患者往往高龄，且伴有糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病，因此严格的降糖、降压、抗血小板、降血脂以及抗凝治疗非常必要[9]。但不可否认的是ASO 患者行球囊扩张联合血管内支架植入治疗后效果显著，可有效改善患者的临床症状和ABI，具有重要的临床意义。