类风湿关节炎合并多发性骨髓瘤1例

王秀芳 张迪

【关键词】 类风湿关节炎;多发性骨髓瘤;关节痛;骨质疏松;骨折;轻链型;硼体佐米;医案

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）为恶性浆细胞病，其特征主要是骨髓浆细胞异常增生伴有单克隆免疫球蛋白或轻链（M蛋白）的过度生成[1]。MM临床表现多样，误诊率高，并发症多，常伴有多发性溶骨性损害、高钙血症、贫血、肾脏损害、感染等[2]。临床上本病出现的关节疼痛、骨质疏松、骨折多误诊为风湿病，尤其是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）原发病及并发症所引起的一系列症状，容易导致漏诊、误诊[3]。山东中医药大学附属医院风湿病科收治1例以多关节疼痛、骨质疏松、骨折为首发临床表现的RA合并MM患者，现报道如下。

1 病例资料

患者，男，72岁，2019年8月28日就诊。以多关节疼痛6个月余，加重伴口腔溃疡2个月为主诉。患者2019年初因多关节疼痛诊断为RA，2019年2月发现重度骨质疏松、糖尿病肾病、肾病综合征、慢性肾功能不全。2019年5月出现L2、L3椎体压缩性骨折，并于当地医院行L3椎体成形术。2019年6月反复出现口腔溃疡，并自觉溃疡加重。症见：双肩、双肘、双手腕关节肿痛，右手示指、中指、环指近端指间关节疼痛，双手指麻木，双足肿胀，口腔多发溃疡，无怕风怕冷，无口干、眼干，无心慌、胸闷，纳差，眠可，二便调，舌质红、体胖大，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。专科检查：双肩、双肘、双手腕关节肿胀、压痛，右手示指、中指、环指近端指间关节压痛、色红、皮温高。西医诊断：①类风湿关节炎;②糖尿病肾病;③肾病综合征;④慢性肾功能不全;⑤重度骨质疏松;⑥L3椎体成形术后。中医诊断：尪痹，属湿热痹阻证。入院后予常规对症治疗：醋酸泼尼松片每次2.5 mg，每日1次，口服;硫酸羥氯喹片每次200 mg，每日2次，口服;白芍总苷胶囊每次0.6 g，每日3次，口服。中药以清热利湿、除痹通络为原则，方选四妙散加减，药物组成：川牛膝30 g、麸炒薏苡仁30 g、黄柏15 g、麸炒苍术12 g、炒谷芽20 g、炒麦芽20 g、白花蛇舌草15 g、金银花20 g、黄芩12 g、忍冬藤20 g、大血藤20 g、清半夏9 g、陈皮12 g、麸炒白术30 g、猫眼草12 g、猫爪草12 g、桑枝20 g、甘草6 g。相关辅助检查示：C反应蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗核抗体定量、抗核抗体谱、人类白细胞抗原-B27均阴性;血红蛋白100 g·L-1，红细胞沉降率（ESR）44 mm·h-1，补体C3 0.82 g·L-1，免疫球蛋白G 6.64 g·L-1，免疫球蛋白M < 0.175 g·L-1;钙2.56 mmo1·L-1，肌酐120 μmol·L-1，β2微球蛋白11.8 mg·L-1，肾小球滤过率52.08 mL·min-1。尿常规：潜血（+），尿蛋白（+）。24 h尿蛋白定量3.22 g。骨密度检查示：骨质疏松。肺部CT示：右肺中叶少许炎症;双肺上叶少许间质性改变，双肺少许纤维索条灶;双侧多发肋骨骨折，胆囊结石。肩关节MR示：双肩关节滑膜弥漫性增厚，骨质破坏。肩关节彩超示：双肩关节滑膜增生3级，血流2级。各种穿刺液常规检查未见异常。结核感染T细胞（ESAT6）48SFCs*，排除结核。腰椎MR示：考虑T12椎体压缩骨折，L2、L5椎体少许异常信号;L3椎体术后;腰椎退行性变，L1～2椎间盘、L3～4椎间盘突出;腰椎棘突旁软组织水肿。于2019年9月9日转入微创骨科，在局部麻醉下行T12椎体骨质疏松性压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术。手术顺利，2019年9月11日再次转入风湿病科。考虑患者骨痛、骨质疏松、骨折、贫血、ESR快、舌体弥漫性肿大溃疡，故请血液科会诊，建议查免疫固定电泳、骨髓细胞学检查、骨髓活检。结果：免疫固定电泳示KAP型M蛋白血症;骨髓细胞学示骨髓瘤细胞53%。骨髓活检病理诊断：浆细胞骨髓瘤（约占有核细胞的50%）;血清游离轻链κ > 4574 mg·L-1，游离轻链λ 25.7 mg·L-1，κ/λ > 178.015 6;尿液游离轻链κ > 4575 mg·L-1，游离轻链λ 32 mg·L-1，κ/λ > 142.968 8。免疫分型：考虑为异常的单克隆浆细胞，不排除MM的可能。X线片示：①颅骨、下颌骨、双侧锁骨、四肢骨多发骨质破坏，考虑骨髓瘤;②双侧部分肋骨陈旧性骨折可能。2019年9月20日转入血液科，诊断：多发性骨髓瘤（KAP轻链型，DS分期IA期，ISS分期Ⅲ期[4]）。治疗予PD方案化疗，注射用硼体佐米1.3 mg·m-2皮下注射，每周1次，连用4次;地塞米松每次20 mg，每日1次，口服。治疗后，查血红蛋白123 g·L-1，钙2.16 mmo1·L-1，肌酐85 μmol·L-1，β2微球蛋白9.1 mg·L-1，肾小球滤过率79.02 mL·min-1，患者舌体肿大渐趋正常，口腔溃疡数量减少、创面变小，多关节肿痛减轻，活动可，一般情况较好。

2 讨 论

本例患者初诊以多关节疼痛，伴发口腔溃疡为主要表现，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，ESR增快，RA诊断明确。考虑患者多关节疼痛，且出现贫血、高钙血症、严重口腔溃疡、骨质疏松、病理性骨折、肾功能不全等临床表现，单纯RA诊断不能充分解释病情，需明确是否合并MM。李守静等[5]分析1240例MM患者，以骨痛为首发症状者占55.2%，故极易出现漏诊、误诊。虽然RA原发病也可导致骨质疏松，并发骨折，但全身多个部位骨折尤应警惕是否诊断明确，是否一元论可以解释所有的病情。关于MM的诊断标准分为两大类[6]，无症状（冒烟型）MM及有症状（活动性）MM。本例患者骨髓活检病理诊断有浆细胞骨髓瘤，免疫固定电泳示KAP型M蛋白血症，且有肾功能不全、贫血、骨质疏松、病理性骨折、骨痛，符合MM诊断，属于有症状（活动性）MM。患者存在双肩、双肘、双手腕关节肿痛，右手示指、中指、环指近端指间关节疼痛等多关节炎的表现，考虑为淀粉样关节病[7]，这也是MM关节症状的主要表现。故本例患者诊断为RA合并MM。

本病采取中西医结合治疗，西医治疗为在RA治疗的基础上联合PD化疗方案，硼体佐米[8-9]为基础的多药联合，是新诊断MM的一线选择，尤其是对于合并肾功能损害的患者。RA及MM均属中医学“痹病”范畴，根据舌脉及临床表现，患者年老体虚，脾虚不得运化，水湿潴留，致双肩、双肘、双手腕关节肿胀，舌体胖大，边有齿痕，苔腻，湿邪日久化热，出现舌质红，苔黄腻，多关节疼痛、色红，皮温高，导致湿热蕴结。初诊治疗选用清热利湿、除痹通络之四妙散加减，方中黄柏取其寒以胜热，苦以燥湿，且擅除下焦之湿热;麸炒薏苡仁祛湿热而利筋络;麸炒苍术苦温，健脾燥湿除痹;牛膝活血通经络，补肝肾，强筋骨，且引药直达下焦;白花蛇舌草、金银花清热解毒;黄芩清热利湿;忍冬藤、大血藤通络止痛;猫眼草、貓爪草消肿止痛;桑枝除上肢之痹痛;清半夏、陈皮健脾燥湿;炒谷芽、炒麦芽、麸炒白术健脾养胃;甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、除痹通络之功。患者转入血液科后诊断明确，因个人原因及肾功能损害未再服用中药。

综上所述，就目前临床现状而言，RA合并MM少见，MM的误诊、漏诊率高，首诊科室较多，如风湿科、骨科等非血液科科室，缺乏对本病全面系统的综合分析。本例患者起病隐匿，为轻链型MM，免疫球蛋白不高[10]，是被忽视并导致误诊的原因之一，应深化对MM的认识，掌握复杂的临床征象，及时行免疫固定电泳检测，同时尽可能说服患者行骨髓细胞学检查、骨髓活检。

参考文献

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收稿日期：2021-05-12;修回日期：2021-06-20