肠系膜下动脉根部淋巴结清扫联合血管低位或高位结扎治疗直肠癌的效果观察

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科，黑龙江哈尔滨，150000；E-mail：lingyu5758@163.com）；俞旻皓（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海，200127；E-mail：fishmeangood@163.com）；骆洋（上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科，上海，200127；E-mail：lykshuiyang@163.com）

DOI:10.19668/j.cnki.issn1674-0491.2021.04.020

［文献来源］LUO Y,YU M H,HUANG Y Z,et al.Lymphadenectomy around inferior mesenteric artery in low-tie vs high-tie laparoscopic anterior resection:short-and long-term outcome of a cohort of 614 rectal cancers[J].Cancer Manag Res,2021,13:3963-3971.

目的：在结直肠癌手术中，与肠系膜下动脉高位结扎相比，保留左结肠动脉的低位结扎在淋巴结清扫、吻合口漏和肿瘤学结果方面仍存在争议。本研究通过回顾性病例分析探讨腹腔镜直肠癌前切除术中肠系膜下动脉高位结扎或低位结扎对患者近期和远期疗效的影响。

方法：回顾性分析2013年至2016年在仁济医院行腹腔镜直肠癌前切除术的614例患者的临床资料，比较低位结扎组和高位结扎组的临床人口学特征、手术时间、IMA根部淋巴结清扫数目、围手术期并发症、术后3年和术后5年的总生存率和无病生存率。两组之间比较采用t检验或χ2检验，生存率采用Kaplan-Meier生存曲线以及Log-rank检验分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果：根据手术过程中是否保留左结肠动脉分为低位结扎组（236例）和高位结扎组（378例）。两组年龄、性别、BMI、肿瘤大小等方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；低位结扎组手术时间长于高位结扎组（P＜0.05）；两组第3站淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05）。614例患者均顺利出院，30天内无患者死亡。75例（12.21%）患者术后发生吻合口漏，其中低位结扎组的吻合口漏发生率明显低于高位结扎组（8.89%vs.14.28%，P=0.047）。两组术后3年和术后5年的总生存率和无病生存率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

结论：保留左结肠动脉的腹腔镜直肠癌手术可以达到与IMA高位结扎相似的IMA根部淋巴结清扫效果，且能降低术后吻合口漏及其他术后并发症的发生率，同时不影响患者术后3年和术后5年的总生存率和无病生存率。

【评论】腹腔镜直肠癌手术中对于肠系膜下动脉（IMA）的处理存在高位结扎高位清扫、低位结扎低位清扫和低位结扎高位清扫三种方式，如图1[1]。日本学者认为若要达到中枢侧淋巴结D3清扫，应在IMA根部离断[2]。《美国结直肠外科医师学会直肠癌诊疗临床实践指南》推荐在直肠上动脉的起始部进行血管结扎，并切除相关引流淋巴结[3]，即“低位结扎，低位清扫”。高位结扎节约了手术时间，同时有利于IMA根部淋巴结的彻底清扫。而低位结扎理论上增加了吻合口的血供，但是延长了手术时间以及可能导致IMA根部淋巴结清扫的不彻底[4-5]。国内近年来兴起了保留左结肠动脉的IMA根部淋巴结清扫，即“低位结扎，高位清扫”的热潮，但其安全性和肿瘤学结果不明。日本结直肠癌等级考试则认为保留左结肠动脉的D3手术破坏了“en bloc原则”，采取“一票否决”的态度予以扣分。可见，由于循证医学证据的缺乏，关于直肠癌IMA的离断部位，西方国家与中国、日本为代表东方国家的理念和处理方式均存在差异。

图1 腹腔镜直肠癌手术中对于肠系膜下动脉的三种处理方式（引自参考文献[1]）

该研究通过大样本的回顾性分析，结果显示“保留左结肠动脉的IMA根部淋巴结彻底清扫”虽然增加了手术时间，但是降低了术后吻合口漏的发生风险；在肿瘤根治性方面，低位结扎并不降低患者术后5年总生存率（5 years-OS）和5年无病生存率（5 years-DFS），这与Si等[6]Meta分析结果类似：低位结扎可以获得与高位结扎相同的IMA根部淋巴结清扫效果。关于腹腔镜直肠癌手术中保留左结肠动脉是否能降低吻合口漏的发生风险，目前仍存在争论。Draginov等[7]通过回顾性分析281例直肠癌患者临床资料，发现无论是低位结扎还是高位结扎IMA并不增加吻合口漏的发生风险【（OR=1.85，95%CI：0.58～6.38） vs. （OR=0.63，95%CI：0.16～2.55） 】。Chen等[8]通过回顾性分析462例直肠癌患者临床资料，发现低位结扎可以降低术后吻合口漏的发生风险（16.5%vs.7.5%，P=0.003）。许多老年患者常合并代谢性疾病，尤其是糖尿病等血管病变，这类患者在高位结扎IMA后很有可能导致吻合口血流灌注不足[9]。该研究认为对于高龄患者术前新辅助放化疗患者以及糖尿病患者，低位结扎可以增加吻合口的血供，降低吻合口漏的发生风险。总之，腹腔镜直肠癌手术中低位结扎是否降低吻合口漏的发生风险未来仍需要大型前瞻性队列研究进一步研究探索。

感谢王利明教授对参考文献[2]涉及内容阅读理解的指导。