视频辅助肛瘘治疗术与括约肌间瘘管结扎术治疗复杂性肛瘘的临床观察*

李淑菊，田颖，冯俊伟，薛瑶涵

北京市肛肠医院肛肠外科 北京 100120

肛瘘是临床常见的肛肠疾病，其临床症状包括肛门局部疼痛、肿胀及排出脓性分泌物[1]。肛瘘可分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。手术是临床治疗复杂性肛瘘的有效方法。目前，临床上治疗复杂性肛瘘方法多样，包括瘘管切开术、括约肌间瘘管结扎术（ligation of inter-sphincteric fistula，LIFT） 及视频辅助肛瘘治疗术（video-assisted anal fistula treat⁃ment，VAAFT）等。其中VAAFT术和LIFT术均为保留括约肌术式，具有术后恢复快、复发率低、并发症少等优点[2-3]。与LIFT术相比，VAAFT术具有以下优点：（1）瘘管术野可视；（2）可准确定位瘘管和肛瘘内口；（3）能有效识别脓腔；（4）可有效切除感染的肉芽组织并保护肛周正常组织[4]。本研究对比VAAFT术和LIFT术治疗复杂性肛瘘患者的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年8月至2020年1月收治的202例复杂性肛瘘患者作为研究对象，以随机数字表法分为VAAFT组（n=98，实施VAAFT术）和LIFT组（n=104，实施LIFT术）。两组一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会批准，患者均知晓研究目的并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）符合《2011版美国肛周脓肿和肛瘘治疗指南》中复杂性肛瘘的诊断标准[5]；（2）具备手术指征。排除标准：（1）合并严重心、肝、肾等疾病者；（2）合并恶性肿瘤、克罗恩病、肺结核或急性脓肿等患者。

1.3 治疗方法

术前患者进行清洁灌肠和常规检查，并行盆腔超声和MRI检查以确定瘘管的走行和是否形成脓腔。所有患者于术前24 h沐浴并剔除术区毛发，禁食禁饮8 h。

1.3.1 VAAFT组 常规消毒，采用椎管内麻醉，患者体位取截石位。诊断阶段：从外口持续灌注甘氨酸溶液，缓慢引入肛瘘镜（美国Kral Storz公司），放大术野和调节清晰度至清晰呈现瘘管内具体情况，探查瘘管走行、定位内口位置，检查隐匿的瘘管或脓腔。治疗阶段：引入电凝电极，由内而外电灼瘘管坏死组织并清除瘘管组织。再次检查并清除脱落的坏死物质，将其冲洗干净后缝合内口。术后1天去除敷料，排粪后半流质饮食。

1.3.2 LIFT组 术区消毒，依据医师经验实施硬膜外麻醉或腰麻，患者体位取俯卧折刀位。从外口注入双氧水，将探针从外口探入经内口穿出，定位内口位置。分离皮下组织，在括约肌间作约2 cm的弧形切口，分离内外括约肌和括约肌间管道。切断肌间瘘管，可吸收缝线缝扎瘘管两端。用刮勺清除感染组织，甲硝唑冲洗内口，内口缝合关闭，外口敞开引流。

两组患者术后6 h口服石蜡油进行流质饮食，控制排粪3 d，予抗生素与营养液静滴，禁坐浴。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标，包括手术时间、术中出血量和住院时间。（2）创面相关指标，包括创面面积、创面愈合时间和创面疼痛程度。创面愈合时间是指术后第1天至创面完全上皮化的时间。于术后第1天、3天、5天和第7天采用VAS评分评价创面疼痛程度。VAS评分量表共10分，0分指无痛，1～3分指轻度疼痛，4～6分指中度疼痛，7～10分指重度疼痛。（3）疗效，于术后3个月根据《中医肛肠科常见病诊疗指南》[6]肛瘘疗效标准评估疗效。疗效标准：①治愈指创口完全愈合，临床体征和症状完全消失；②显效指创口未愈，但症状消失，临床体征得到显著改善；③有效指创口未愈，但临床体征和症状得到部分改善；④无效指创口未愈，临床体征和症状均未改善甚至加重。总有效率=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。（4）肛门功能，于术后第7天、30天、60天和第90天根据Wexner肛门失禁评分评估肛门功能。（5）术后6个月内患者并发症发生情况和复发情况。

1.5 统计学分析

选用SPSS 23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料以[n(%)]或（n）表示，组间比较行χ2检验或校正χ2检验或Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），VAAFT组的手术时间长于LIFT组，但住院时间短于LIFT组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组手术相关指标比较 ±s

指标手术时间/min术中出血量/mL住院时间/d VAAFT组（n=98）LIFT组（n=104）t P 49.4±8.3 18.4±6.3 9.1±3.4 37.3±7.3 20.9±6.3 15.0±3.4 11.683 0.981 7.849＜0.001 0.472＜0.001

2.2 两组创面相关指标比较

两组创面面积和创面愈合时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。术后第1天，两组VAS疼痛评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；术后第3、5、7天，VAAFT组的VAS疼痛评分低于LIFT组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表4。

表3 两组创面面积和创面愈合时间比较±s

表3 两组创面面积和创面愈合时间比较±s

组别VAAFT组（n=98）LIFT组（n=104）tP创面面积/cm2 3.0±1.5 3.9±1.0 1.068 0.086创面愈合时间/d 27.2±5.8 30.1±6.5 1.891 0.109

表4 两组术后VVAASS疼痛评分比较分，± s

表4 两组术后VVAASS疼痛评分比较分，± s

组别VAAFT组（n=98）LIFT组（n=104）术后VAS疼痛评分tP第1天3.2±0.8 3.7±0.7 1.568 0.095第3天1.8±0.6 2.7±0.6 8.891 0.009第5天1.0±0.4 2.0±0.5 13.868 0.001第7天0.7±0.4 1.5±0.3 9.568 0.001

2.3 两组疗效比较

VAAFT组和LIFT组总有效率分别为96.9%和94.2%，两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；VAAFT组的疗效优于LIFT组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组疗效比较n（%）

2.4 两组肛门功能比较

术后第7天，VAAFT组的Wexner肛门失禁评分低于LIFT组，差异有统计学意义（P＜0.05）；余时间点两组Wexner肛门失禁评分比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表6。

表6 两组肛门功能比较分，?± s

2.5 两组并发症发生情况和复发情况比较

两组并发症发生率和复发率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表7。

表7 两组并发症发生情况和复发情况比较n（%）

3 讨论

VAAFT术与LIFT术均为可有效保留患者肛门括约肌的肛瘘治疗方法[7]。其中VAAFT术为一种视频辅助治疗肛瘘微创技术，与其他肛瘘治疗术相比，该术式具有对瘘管可视，不损伤肛门括约肌，不影响外观，术后恢复快，一期治愈率高等优点[2,8-9]。而LIFT术是一种微创技术，其优势在于早期治愈率高，可以完全保留括约肌，复发后不影响再次手术[10]。

本研究对比了VAAFT术和LIFT术治疗复杂性肛瘘患者的临床疗效，结果发现两组均可获得较为理想的治疗效果，两组总有效率均较高（VAAFT术为96.9%，LIFT术为94.2%），这与詹学斌[11]、鲁林源等[12]的研究结果类似，均有较高的总有效率，但VAAFT术总体疗效优于LIFT术，这可能与VAAFT术在诊断、内口定位，继发脓肿识别和肉芽组织清除方面优于LIFT术有关[13]。在术后并发症发生率和复发率方面，两组比较差异均无统计学意义，且并发症发生率和复发率均较低（VAAFT术分别为6.1%和9.2%；LIFT术为7.6和18.3%）。

既往有研究报道[11,14]VAAFT术的手术时间为（44.72±9.48） min，住院时间为 （4.12±1.93） d，LIFT术相应为（43.60±7.18） min、（8.74±1.38）d。整体而言，VAAFT术的手术时间较长，而住院时间较短，这与本研究结果有相符之处。

在术后肛门功能方面，两组术后第30天、60天、90天的Wexner肛门失禁评分均较低，说明两种术式对肛门功能的损伤均较轻，但是VAAFT组术后第7天的肛门功能略优于LIFT组。在术后疼痛方面，两组VAS疼痛评分均不高，说明两种术式术后疼痛程度均较轻，但是VAAFT组第3、5、7天的疼痛程度均轻于LIFT组。整体而言，与LIFT组相比，VAAFT组在术后肛门功能方面和术后疼痛方面更优。

综上所述，VAAFT术与LIFT术治疗复杂性肛瘘均可取得较为满意的临床效果。与LIFT术相比，VAAFT术可缩短住院时间，减轻术后第3、5、7天的疼痛程度，对术后的肛门功能影响更小，治疗效果更优。