回授法在糖尿病患者胰岛素注射院后管理中的效果

赵钦 侯晓娟 刘月芹 董玉霞 张玉娜 刘云飞

河北医科大学第四医院，石家庄 050000

随着现代社会的不断发展，糖尿病已成为危害人群的健康杀手，生活方式的干预虽能在一定程度上降低血糖值〔1〕，但胰岛素仍是治疗糖尿病有效的治疗方法之一。根据2016版的《中国糖尿病药物注射技术指南》中的调查指出〔2〕，胰岛素注射技术的不规范，导致应用胰岛素治疗糖尿病患者的血糖达标率低。“2014～2015全球糖尿病患者胰岛素注射技术调查问卷”进行的第三次全球性的胰岛素注射技术调查的注射现状也不容乐观，所以如何能让应用胰岛素治疗的糖尿病患者更正确的掌握和贯彻执行胰岛素注射技术就变得尤为重要。有研究表明，护理干预可以提高糖尿病患者对胰岛素的认知〔3〕，从而可以提高患者血糖的达标率。王美君等〔4〕研究显示，对于糖尿病患者的健康教育应有健康教育理论做指导。回授法〔5〕是指在教育者进行讲解和操作指导后，让被教育者用自己的语言或操作技术来表达自己对信息的理解，教育者观察被教育者是否理解所指导的内容，对于错误和不足之处进行强调和矫正，指导被教育者正确掌握所有信息为止。回授法被广泛应用在护理的各个领域〔6-8〕，本研究采用回授法针对初使基础胰岛素的2型糖尿病患者，从胰岛素注射的源头以及院后的管理进行干预，研究回授法对此类患者的有效性，以便指导临床及院后管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年1～10月河北医科大学第四医院门诊治疗并初始应用基础胰岛素的2型糖尿病患者166例，随机分为对照组和实验组，每组83例。纳入标准：年龄≥18周岁，初始应用基础胰岛素的2型糖尿病患者，意识清楚，有正常的沟通能力，与护理人员沟通无障碍。排除标准：不自愿配合的患者，精神认知障碍，有严重并发症，生活不能自理的患者。对照组男47例，女36例；年龄(59.24±12.76)岁；文化程度：中专及以下26例，大专40例，本科及以上17例。实验组男50例，女33例；年龄(56.51±14.31)岁；文化程度：中专及以下21例，大专44例，本科及以上18例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1建立回授法健康教育小组 由医师及糖尿病健康教育师共同成立回授法健康教育小组，小组成员均为中级及以上职称。医师负责诊断糖尿病患者，并介绍初始使用基础胰岛素的患者入研究组；健康教育人员为该院糖尿病健康教育基地的糖尿病健康教育师3名，均获得中华医学会糖尿病学分会(CDS)颁发的糖尿病健康教育者证书，在内分泌科担任专科临床护理工作10年以上，且在糖尿病健康教育中有6年以上的经验，糖尿病相关知识丰富、有极强的沟通能力。建立回授法健康教育小组后，小组成员共同学习回授法的理论，互相沟通，制定回授法健康教育的步骤及回授时机及次数。

1.2.2患者数据采集 所有初次使用基础胰岛素的患者经由医师开具医嘱、取药后前往糖尿病健康教育门诊，由糖尿病健康教育师采集基线信息，包括姓名、性别、年龄、病程、文化程度、所用基础胰岛素的名称及剂量、入组时的空腹血糖、餐后2 h血糖及糖化血红蛋白等信息后随机分组。随后采集对照组和实验组经实验干预后1个月、3个月的空腹血糖、餐后2 h血糖及3个月后的糖化血红蛋白值；并在实验干预后1个月、3个月观察组内患者对胰岛素注射技术在关键步骤的掌握程度。

1.2.3实施教育 应用胰岛素注射的健康教育工具：胰岛素注射盒(胰岛素注射流程图、注射笔、各类型基础胰岛素笔芯或特充、针头、注射部位卡、模拟肌肉、血糖监测日记)等。

对照组患者在门诊入组时，由糖尿病健康教育人员在糖尿病健康教育门诊进行一对一教育，将胰岛素注射技术的全部步骤和注意事项讲解清楚、示范，并让患者模拟操作，直至患者理解并接受，做到正确、规范的胰岛素注射技术，在干预后的第2周、1个月、3个月电话联系患者进行随访，并于第12周联系患者前往糖尿病健康教育门诊进行反馈。

实验组在对照组的基础上，在首次干预后的院后管理中应用回授法。具体方法为在实验组入组的第2周、1个月、3个月联系患者前往糖尿病健康教育门诊，嘱患者将胰岛素注射技术的全部步骤和注意事项回授给健康教育者，健康教育者通过对回授操作过程的观察，找出患者胰岛素注射技术的错误及不足并记录，向患者指出问题所在，告知正确的操作步骤，反复确认，直至患者回授出正确、规范的胰岛素注射技术。

1.2.4评价指标 比较对照组和实验组研究干预前、干预后1个月、干预后3个月的空腹血糖、餐后2 h血糖及干预前和干预后3个月的糖化血红蛋白来评价两组血糖控制水平。记录和评价患者进行胰岛素注射技术中的关键步骤：包括注射部位的选择和轮换、针头的一次性使用、排气、正确调整剂量、捏皮方法、注射手法，皮下停留时间等，正确计1分，错误计0分，用来评价两组患者胰岛素注射技术的规范程度。

1.3 统计学方法

2 结果

对照组和实验组患者在干预前的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白值比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组在干预后1个月、3个月空腹血糖、餐后2 h血糖比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组在干预后3个月糖化血红蛋白比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。对照组和实验组比较，在干预后1个月、3个月，胰岛素注射技术的重点步骤的观察结果比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3 讨论

我国糖尿病患病率随着年龄的增长呈线性增长，胰岛素可以快速有效降低患者血糖水平，减少糖毒性对患者胰岛β细胞的损害，改善胰岛功能〔9〕，但初始使用胰岛素的糖尿病患者在使用胰岛素治疗过程中存在很多的误区，从而影响胰岛素注射的准确性〔10〕，造成血糖水平波动、控制不佳，极易引起并发症的发生。糖尿病患者在初次接触胰岛素注射以及院后的疾病管理中都需要医护人员给予专业的糖尿病支持系统，提高自身的能动性，糖尿病健康教育是不可或缺的重要手段。研究显示，不规范的胰岛素注射技术会带来很多的并发症，比如皮下硬结的产生〔11〕，硬结的恢复一般需要数月到数年的时间，有的硬结恢复需要十几年〔12〕，而一次性使用针头、正确的选择合适的注射部位并注意注射部位间的轮换能有效防止硬结的产生。而其他胰岛素注射的关键步骤都有重要作用，排气、正确调整胰岛素剂量能保证医师规定的胰岛素能剂量准确的进入糖尿病患者体内；正确的捏皮和注射手法能保证胰岛素注射进入皮下组织，避免进入肌肉组织，以免胰岛素吸收过快；皮下停留时间的正确实施能保证胰岛素的充分吸收等，这些都保证了胰岛素能准确有效的发生效用，从而降低患者的血糖。回授法亦称为“Show me”〔13〕，它能够以患者为中心，以目标为导向，能提高患者的依从性，且能够增加患者的理解和记忆，提高其健康素养〔14〕，减少错误的发生，从而提高糖尿病患者胰岛素注射关键步骤的正确率。

通过本研究发现，回授法能够在干预初期以及随后的院后疾病管理过程中，使糖尿病教育者通过初始使用基础胰岛素的患者进行回授、反馈，观察到患者对于胰岛素注射技术内容的理解程度，及时纠正和补充理解内容中的错误和不足，让糖尿病患者更好地理解胰岛素注射技术的全部步骤和注意事项，保证患者能够准确掌握胰岛素注射技术。从而使患者不仅能在初始接触胰岛素注射技术的患者能将胰岛素剂量准确的注射至体内，而且能让糖尿病患者在院后的疾病管理中不断回授给专业的医护人员并获得指导和纠正，使其能更好地掌握胰岛素注射技术，平稳控制血糖水平，避免了并发症的发生和发展，而且提高了患者的主观能动性和依从性，减少了再住院率，值得在临床以及院后管理上推广应用。

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