循环肿瘤细胞状态监测食管癌患者疗效的meta分析

焦学功，范玉宏，郝雁冰，容 宇，王剑锋

(1.河北北方学院，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院病理教研室，河北张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院胸外科，河北张家口 075000)

作为世界第七大恶性肿瘤，食管癌在亚洲地区有着更高的发病率和病死率，其中超过90%为鳞状细胞癌[1]。据统计，我国食管癌位居癌症发病谱第6位，而病死率高居第4位[2]。虽然近些年食管癌诊疗水平的提高和多种治疗方式的联合应用使食管癌患者明显获益，且过去十年我国食管癌的生存率从20.9%升高至30.3%，但总体生存率仍不理想[3]。循环血中的循环肿瘤细胞(circulating tumor cells，CTCs)被认为是全身肿瘤扩散的手段，随着血液循环附着在新的组织中，具有在远处器官建立转移的能力[4]。大量研究已表明CTCs与食管癌患者的临床病理及预后明显相关[5]，也有越来越多研究表明外周血CTCs数量的动态变化可以很大程度上反映病情变化和治疗效果[6]。本文将研究不同治疗方式治疗食管癌前后CTCs的变化，探讨CTCs的动态变化与临床疗效的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

在没有语言限制的情况下，检索建库至2020年6月PubMed、EMBASE和Cochrane Library、中国知网、万方及中国生物医学文献数据库的文献。为避免检索词过多限制检索范围导致的检索不全面，中文检索词为“循环肿瘤细胞”“食管癌”“食管肿瘤”“食管鳞癌”“食管腺癌”“CTCs”，英文检索词为“Esophageal Neoplasms”“Esophageal Cancer”“Circulating Tumor Cells”。采用主题词+自由词的检索策略对目标数据库进行全面检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)经病理诊断明确的食管癌患者；(2)通过任何方法检测CTCs，如CellSearch®、ISET系统、逆转录PCR法、免疫磁珠富集和免疫荧光染色等；(3)报告患者治疗前和治疗后的CTCs状况；(4)检测CTCs的标本来源于外周血；(5)当同一患者的信息在不同的研究中报道时，只包括最新和最具信息量的信息。排除标准：(1)细胞系实验或动物模型；(2)研究的样本量小于30；(3)同一研究对象的重复文献；(4)仅报告治疗前或治疗后的CTCs状态；(5)在不同的患者队列中报告治疗前和治疗后的CTCs状态；(6)仅以连续数据报告CTCs的研究，因为其结果不能与大多数以二分类数据(阳性与阴性)报告结果的研究相结合。

1.3 数据提取

由两名医学专业人员进行数据的提取。纳入研究的主要资料如下：一般信息(即第一作者、发表年份、国籍)、样本量、患者特征(即性别、年龄、肿瘤分期、肿瘤亚型)、 CTCs检测方法、治疗方式、CTCs变化(治疗前后CTC阳性率)和治疗后疾病进展情况。如果在一项研究中报告了多个随访阶段的CTCs，则选择治疗完毕1周后的最早阶段。同时提取预后资料(无进展生存期、总生存期)。

1.4 文献质量评价

由两名评价员使用MINORS条目[7]对每个纳入的非随机对照研究的质量进行评估，当质量评价结果意见不一致时讨论解决。评价指标共12条，每1条为0～2分。总分为0～8分文献属于低质量文献，9～16分为中等质量，17～24分为高质量，MINORS质量评价表认为评分小于12分的文献不应纳入meta分析。

1.5 统计学处理

使用Review Manager5.3软件进行数据分析，采用Cochran′s Q检验和I2指数来评估研究间的异质性，当P<0.10或I2>50%则认为研究间有明显异质性，选择固定效应模型或随机效应模型分析。以风险比(RR)和合并优势比(OR)分析差异。采用漏斗图及Egger′s线性回归检验和Begg′s检验对纳入研究发表偏倚进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检索结果

通过数据库检索文献636篇，剔除重复文献210篇，排除系统评价、综述、会议、评论、病案报道、勘误等150篇，再通过阅读摘要或全文排除研究内容不吻合、研究不严谨或无法获取全面数据的文献264篇。最后纳入12项研究符合meta分析，文献筛选流程图见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献的基本信息及质量评价

符合条件的研究共包含961例食管癌患者，研究中进行的治疗包括手术、新辅助治疗、同步放化疗、单纯放疗、化疗等，见表1。

2.3 meta分析结果

2.3.1治疗后CTCs阳性率明显降低

用随机效应模型对12项研究中的961例患者进行总体分析，结果发现治疗后CTCs阳性率较治疗前明显降低(RR=0.77，95%CI：0.63～0.95，I2=68%，P=0.010)，见表2。

2.3.2亚组分析CTCs阳性率在不同食管癌治疗方式后的变化

有5项研究[11,13,15-16,19]探讨手术治疗前后的CTCs变化差异，与治疗前比较，治疗后CTCs阳性率无明显差异(RR=1.01，95%CI：0.86～1.20，I2=49%，P=0.87)，不同研究之前的异质性在可接受范围内(P=0.10,I2=49%)。有3项研究[8-10]探讨同步放化疗前后的CTCs变化差异，发现与治疗前比较，治疗后CTCs阳性率明显下降(RR=0.38，95%CI：0.27～0.52，I2=0%，P<0.001)，不同研究间的异质性不明显(P=0.71,I2=0%)。其余4项研究[12,14,17-18]采用单纯化疗或放疗的方式，治疗后CTCs阳性率较治疗前也有所下降(RR=0.73，95%CI：0.61～0.87，I2=0%，P<0.001),不同研究间的异质性差异不明显(P=0.82,I2=0%)，见表3。

2.3.3治疗前后CTCs的状态变化与疗效的关系

在3项研究[14,17-18]中，患者在治疗后的治疗效果是可获得的。CTCs降低的患者疾病缓解率明显升高(OR=3.40，95%CI：1.50～7.70，I2=0%，P=0.003)，不同研究间的异质性差异不明显(P=0.68,I2=0%),见表4。

表1 纳入研究的基本信息

表2 整体分析治疗前后食管癌患者CTCs阳性率变化

表3 亚组分析不同治疗方式前后食管癌患者CTCs阳性率变化

表4 治疗前后CTCs的状态变化与疗效关系的meta分析

2.3.4发表偏倚检验

漏斗图显示左右基本对称，行Begg′s检验和Egger′s线性回归分析，结果显示Begg′s检验P=0.837，Egger′s检验P=0.863，提示纳入研究的发表偏倚可能性较小，见图5。

图5 纳入文献发表偏倚漏斗图

3 讨 论

CTCs与肿瘤的微转移有关，即使是临床上没有明显转移的局部肿瘤患者也会存在CTCs。虽然大多数脱落的肿瘤细胞可能由于物理和解剖条件而在循环系统内死亡，但一些CTCs似乎表现出特别恶性的潜能，获得干细胞特性，并最终演变为转移[20]。CTCs作为一种无创的血液生物标志物在预测预后和治疗反应方面具有广阔的应用前景。虽然CTCs的实际应用在很大程度上仍然是学术上的，但许多研究报道了CTCs的检测有助于复发或转移的早期诊断和改善治疗决策。关于CTCs与食管癌患者的病理分期、临床预后等明显相关性已获得大量试验证实[21]，进而引起学者们对于CTCs能否评估临床疗效等问题的热议。有研究通过监测CTCs发现同步放化疗较单纯放疗CTCs水平下降明显[22]。本文分析了12项研究961例食管癌患者治疗后CTCs状态与治疗前比较的变化，以及状态变化与疗效的关系，证明CTCs状态是监测治疗反应的有用指标。

CTCs是预测食管癌预后的有效指标这一观点获得大多数学者的认可，因此，降低患者外周血的CTCs应该能改善患者预后，这一想法也得到了不少研究的支持[8]。本文首先通过meta分析证实治疗后患者的CTCs确实有所下降，然后分别亚组比较各种不同的治疗方式是否均能让患者外周血CTCs下降，结果发现除手术治疗外，同步放化疗、化疗、放疗等临床常用治疗方式均可以起到降低CTCs的效果。最后通过比较发现治疗后CTCs降低的患者比治疗后CTCs不变或增高的患者有更好的疾病缓解率，进而说明CTCs可以在一定程度上反映治疗效果。

本研究仍有局限性：(1)这项meta分析中纳入的大多数研究是由单独接受特定治疗的患者组成，没有适当的阴性对照。(2)由于患者特征、治疗细节(药物、剂量、治疗周期等)的复杂性，一些研究具有较大的异质性或其他因素，都被排除在本文之外。(3)本领域研究较少，使得一些亚组的纳入文献较少或样本量相对较小，这可能会对结论的可靠性造成影响。(4)关于食管癌治疗前后CTCs的变化与预后关系的可获取数据较少，因此，未能进行这类数据的分析。

综上所述，CTCs的状态是判断食管癌治疗效果的有用指标，有助于临床医生及时调整治疗策略实现个体化治疗，进而改善患者预后。然而，由于CTCs在检测的阳性率、临床有效性和实用性方面仍存在挑战，其在临床上的应用仍处于起步阶段。