替罗非班对PCI术后心肌灌注及短期预后的影响

周金锋,邹华伟,刘月宾,程自平

(1.安徽医科大学附属阜阳医院心血管内科,安徽阜阳 236000；2安徽医科大学第一附属医院心血管内科，合肥 230022)

随着人口老龄化进程的不断加快，老年(≥65岁)急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者亦日益增多，与年轻ACS患者比较，其具有更高的发病率和病死率，且预后不佳[1-2]。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)可有效改善ACS患者病死率，但当梗死相关血管开通后得不到有效灌注时，无复流现象将严重降低PCI疗效[3-4]。研究表明，老年患者更易发生PCI术后无复流现象和出血事件[5-6]。因此，如何有效解决上述事件也成为研究重点。近年来，非肽类血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(替罗非班等)的应用有效改善了老年ACS患者PCI术后疗效[7-9]。多项研究表明，早期应用替罗非班能有效改善PCI术后心肌灌注，但冠状动脉内注射替罗非班却少有研究[10-12]。本研究旨在评价冠状动脉内注射替罗非班对老年ACS患者PCI术后心肌灌注及短期预后的影响，以期为临床治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2017年1月至2020年5月安徽医科大学附属阜阳医院收治住院的85例行PCI治疗的老年ACS患者，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)30例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)34例、不稳定型心绞痛(UA)21例。纳入标准：符合ACS诊断行PCI指征。排除标准：(1)术前1周内进行溶栓治疗；(2)术前2周内应用替罗非班等血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；(3)6个月内有脑出血、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作史；(4)严重肝、肾功能不全；(5)活动性出血或凝血功能障碍；(6)颅内恶性肿瘤或脑血管结构异常(如动静脉畸形)；(7)近期有大手术或严重创伤史。根据是否行冠状动脉内注射替罗非班治疗分为试验组(40例)和对照组(45例)。对照组采用规范的双联抗血小板及肝素治疗，试验组在对照组治疗的基础上予以冠状动脉内注射替罗非班。

1.2 方法

1.2.1治疗方案

所有患者均术前常规予以阿司匹林(300 mg，拜耳公司)和氯吡格雷(300 mg，赛诺菲公司)或替格瑞洛(180 mg，阿斯利康公司)。根据病情选用硝酸酯类和他汀类药物。术中予以肝素(70～100 U/kg)静脉内注射。试验组在导丝通过病变后，予以预扩张球囊扩张开通血流后，立即经导管予以替罗非班(10 μg/kg)冠状动脉内注射。注射60 s后，行球囊扩张或支架植入术。对照组使用导丝开通血流后，予以球囊扩张病变处或行支架植入术。

术后患者常规采取以下治疗措施：(1)口服抗血小板药，如阿司匹林(100 mg/d)、氯吡格雷(75 mg/d)或替格瑞洛(180 mg/d)；(2)低分子肝素、他汀类、硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)β受体阻滞剂。

1.2.2观察指标

(1)梗死相关动脉心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infarction,TIMI) 血流分级。术后即刻比较两组TIMI血流分级，①0级：无血流灌注；②Ⅰ级：微血流灌注，造影剂能通过闭塞部位，但无闭塞段远端的前向血流；③Ⅱ级：部分血流灌注，造影剂虽能通过闭塞部位，但充盈速度明显减慢；④Ⅲ级：完全血流灌注，前向血流充盈，通过远端血管快且完全。(2)心功能指标。PCI术前及术后1周检测血肌酸激酶同工酶(CKMB)峰值、梗死相关血管无复流情况、心脏彩超[左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)和左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)]。(3)不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)和严重出血事件。随访1个月，观察MACE发生情况，包括频繁心绞痛、心力衰竭、术后低血压、急性血栓形成、心源性死亡、心源性休克等。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病、血脂异常等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

续表1 两组一般资料比较

2.2 两组术前、术后TIMI血流分级比较

两组术前TIMI血流分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后试验组TIMI血流3级占比更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组术前、术后TIMI血流分级比较[n(%)]

2.3 两组心功能指标比较

与对照组比较，试验组CKMB峰值更小，梗死相关血管无复流比例更低，LVEDD更小，LVEF更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组心功能指标比较

2.4 两组MACE和严重出血事件发生率比较

与对照组比较，试验组MACE发生率更低，差异有统计学意义(P<0.05)。两组严重出血事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组MACE和严重出血事件发生率比较[n(%)]

3 讨 论

梗死相关血管无复流是PCI术后常见并发症，老年人、糖尿病、再灌注时间延长、梗死前心绞痛、心源性休克等是其重要危险因素[13,18]。老年ACS患者常因缺血时间较长、再灌注延迟较多而导致梗死相关血管无复流的发生风险增加[14]。尽管目前梗死相关血管无复流的发生机制尚未完全明确，但目前的观点包括：(1)PCI诱导的冠状动脉微循环结构完整性的破坏和随后的微循环栓塞；(2)血小板的活化和聚集导致微血栓的形成和微循环堵塞；(3)血管内皮的损伤和微血管痉挛[15-16]。由于目前尚缺少无复流现象的有效治疗方法，因此，包括缩短心肌缺血总时间在内的有效预防措施尤为重要。近年来，PCI术中防治无复流现象时，冠状动脉内注射药物包括山莨菪碱、硝普钠、钙离子拮抗剂、尿嘧啶、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂和尼可地尔等。替罗非班是一种新型糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，在防治梗死相关血管无复流中具有较好价值，但目前冠状动脉内注射研究较少[17-19]。基于此，本研究对比分析了冠状动脉内注射替罗非班在防治梗死相关血管无复流中的价值，并取得较好的临床参考价值。

本研究结果显示，试验组较对照组术后CKMB峰值较低、TIMI血流3级比例更高，更进一步表明替罗非班在改善冠状动脉血流方面具有重要价值。而试验组LVEF明显高于对照组，LVEDD明显低于对照组，结合治疗组MACE发生率明显降低的研究结果，表明替罗非班可同时改善左心室重构和老年ACS患者PCI术后的短期预后。这一机制可能系替罗非班能有效改善冠状动脉PCI术后血流和心肌灌注。

相关研究表明，与年轻患者比较，替罗非班可能与老年人出血风险增加有关[20-21]。然而，本研究对照组和试验组严重出血事件发生率无明显差异，说明冠状动脉内注射替罗非班是安全的。试验组观察中有与之前报道类似的轻微出血事件，如皮肤瘀斑和牙龈出血，但未发生严重出血事件和血小板减少现象。

综上所述，在老年ACS行PCI治疗患者中，冠状动脉内注射替罗非班可有效降低CKMB峰值水平，降低梗死相关血管无复流发生率，改善冠状动脉血流和心功能，降低MACE发生率，且无严重出血事件，可为临床治疗提供新的依据，但仍需多中心、大样本量、长期临床研究证实。