地佐辛联合帕瑞昔布钠对老年腰椎骨折术后的镇痛效果

张 伟，贾 萌，杨 浩，姜 雯△

(1.新疆医科大学第一附属医院麻醉科，乌鲁木齐 830000；2.新疆医科大学第六附属医院药学部，乌鲁木齐 830000)

腰椎骨折是临床上较为常见的骨折类型，切开复位内固定术是治疗腰椎骨折的常用术式[1]。疼痛是机体对伤害性刺激的主观感受，腰椎骨折切开复位内固定术后疼痛明显，术后疼痛一直是困扰广大手术患者的一个重要因素，因此对术后患者镇痛具有重大意义[2]。持续的炎性反应是影响患者术后疼痛的重要原因，而辅助性T淋巴细胞17(Th17)和调节性T细胞(Treg)是参与炎症发生、发展的重要T淋巴细胞亚群，通过调节Th17/Treg细胞亚群，可有效地抑制炎性反应[3]。地佐辛是强效阿片类镇痛药，是κ受体激动剂，也是μ受体拮抗剂，帕瑞昔布钠是高选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制药的前体，静脉注射后迅速转化成具有强效镇痛作用的伐地昔布[4]。本研究通过地佐辛联合帕瑞昔布钠在老年腰椎骨折切开复位内固定术后镇痛的应用，探讨联合用药对老年患者术后疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、舒适度(BCS)评分和外周血Th17/Treg细胞亚群的影响，为临床安全、有效、合理使用镇痛药物提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2020年8月新疆医科大学第一附属医院收治的240例择期在全身麻醉下行老年腰椎骨折切开复位内固定手术患者为研究对象。纳入标准：(1)脊柱外科腰椎骨折患者，骨折节段包括腰3/4、腰4/5和腰5骶1；(2)须进行手术治疗且为初次手术者，均签署知情同意书；(3)年龄大于或等于65岁；(4)美国麻醉师协会(ASA)术前评估分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)对阿片类药物、帕瑞昔布钠过敏者；(2)哮喘患者；(3)合并其他部位严重外伤患者；(4)合并严重心脑血管病患者；(5)长期服用精神类药物患者或精神病患者；(6)长期或近期服用镇静和(或)镇痛药物及服用β受体阻滞剂者；(7)病理性骨折；(8)存在自身免疫性疾病和免疫缺陷的患者。剔除标准：患者或家属在治疗过程中要求退出临床观察。240例患者中男122例，女118例，年龄65～79岁，平均(71.2±6.8)岁，体重45～80 kg。将纳入行腰椎骨折切开复位内固定术患者，按随机数字表法分为地佐辛组、帕瑞昔布钠组、地佐辛联合帕瑞昔布钠组(联合组)，每组80例。各组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。该研究经患者知情同意，并经过医学伦理委员会批准。

表1 各组一般资料比较(n=80)

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

进入手术室后监测生命体征，开放静脉通路。3组诱导麻醉方法相同，具体为静脉给予丙泊酚2 mg/kg+舒芬太尼1 μg/kg+维库溴铵0.1 mg/kg，快速诱导1.5 min后经口气管插管，插管成功后行机械通气，潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/分，吸呼比为1∶2，吸入氧浓度50%，呼气末CO2分压维持在30～35 mm Hg。麻醉持续方法：氧流量2 L/min，丙泊酚2～5 mg·kg-1·h-1+瑞芬太尼1～2 μg·kg-1·min-1静脉持续微量泵泵入，间断按需静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg。3组均在手术结束前30 min静脉注射对应药物，地佐辛组静脉注射地佐辛(扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H20080329)10 mg，帕瑞昔布钠组静脉注射帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司，批准文号：11060502)40 mg，联合组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg+地佐辛10 mg。

1.2.2观察指标

(1)记录两组术前及术后2、6、12 h的VAS、BCS评分。VAS评分范围为0～10分：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。BCS评分[3-4]范围为0～4分：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。(2)检测患者术前及术后外周血Th17和Treg细胞亚群水平。检测方法参考文献[5]，具体如下：抽取各组治疗前后静脉血4 mL，经抗凝、加入培养基、佛波酯、离子霉素、莫能霉素后，加入CD4和CD25单克隆抗体10 μL，孵育15 min，加入100 μL细胞固定液。再次孵育15 min后，离心5 min，弃上清液后加入100 μL破膜液，同时加入IL-17抗体10 μL和Foxp3抗体10 μL，上机检测。(3)检测白细胞介素-17(IL-17)、转化生长因子-β(TGF-β)水平，实验步骤按试剂盒说明书(武汉博士德生物公司)。(4)记录研究过程中不良反应发生情况，包括恶心、呕吐、头晕、胸闷、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 各组VAS、BCS评分比较

各组术前VAS、BCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后2、6、12 h联合组VAS评分更低，BCS评分更高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 各组VAS和BCS评分比较分)

2.2 各组Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比较

各组术前各项指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)。各组术后Th17、Th17/Treg、IL-17水平较术前升高，Treg、TGF-β水平降低。其中联合组术后Th17、Th17/Treg、IL-17水平更低，Treg、TGF-β水平更高(P<0.05)，见表3。

2.3 各组不良反应发生情况比较

各组不良反应发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 各组Th17、Treg、Th17/Treg、IL-17和TGF-β水平比较

表4 各组不良反应发生情况比较[n=80,n(%)]

3 讨 论

随着我国人口老龄化的加剧，高龄患者行腰椎骨折切开复位内固定手术的人数呈逐年增多的趋势，然而该手术创伤大、时间长、术后疼痛明显，对患者的术后恢复造成了很大的影响[6]。因此，国内外学者提出了多模式镇痛的概念[7]，即通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同，影响外周或中枢的疼痛传导路径，从而减少单一用药剂量及药物不良反应，提高术后镇痛质量，利于术后患者恢复。

地佐辛是合成的强阿片类镇痛药，具有高脂溶性，是κ受体激动剂、μ受体激动/拮抗剂。与其他κ受体激动剂相比，在镇痛剂量下无致幻作用；与纯μ受体激动剂相比，地佐辛具有以下特点：(1)引起的呼吸抑制作用较吗啡轻，且有封顶效应(0.3～0.4 mg/kg时呼吸抑制效应最大)；(2)治疗剂量下对心脏功能与血压无明显影响；(3)对胃肠道影响小，长期使用很少引起便秘。有研究显示，该药一定剂量和阿片受体激动药联合使用有镇痛增强作用，可能有除阿片受体以外的中枢镇痛作用机制，但有待进一步证明[8]。帕瑞昔布钠是静脉或肌内注射的高选择性COX-2抑制药的前体，抑制前列腺素生成，从而抑制外周及中枢神经系统痛觉敏化发挥抗炎镇痛作用，静脉或肌内注射后迅速在体内转化成具有强效镇痛作用的伐地昔布[9]。帕瑞昔布钠的优点：(1)降低以往非甾体镇痛药物的不良反应发生率；(2)对血小板聚集及肾功能影响微小；(3)围术期使用可降低中枢性镇痛药物的用量；(4)在非心血管手术中应用不增加心血管意外发生的风险，但一般不建议长期使用，连用3 d会导致心血管意外风险增高。地佐辛和帕瑞昔布钠是两类已广泛应用于临床的镇痛药物[10-11]，但目前尚无关于两者对老年腰椎骨折切开复位内固定术后镇痛效果及外周血Th17细胞亚群影响的研究。

徐建国等[12]建议非甾体抗炎药与地佐辛注射液联合应用，镇痛效果叠加，可达到较好的镇痛效果。本研究结果显示，地佐辛联合帕瑞昔布钠在老年腰椎骨折切开复位内固定术后镇痛效果优于单用地佐辛和帕瑞昔布钠。有研究显示，患者手术后疼痛与激活机体炎性反应密切相关。Th17细胞是一类CD4+T细胞亚群，可通过分泌相应炎性细胞因子，介导促炎反应[13]。Treg细胞也是CD4+T细胞亚群之一，可调节机体免疫功能，抑制过度免疫反应引起的组织细胞损伤[14]。Treg细胞与Th17细胞在功能上相互拮抗，在生理状态下，两者维持平衡状态，保持机体免疫功能稳定，而一旦机体遭遇外在应激，可导致Th17细胞与Treg细胞亚群的平衡失调，进而促进炎性反应的级联放大[15]。老年腰椎骨折切开复位内固定术作为一项应激源，可导致患者术后Th17/Treg淋巴细胞亚群失衡，促进炎性反应激活。通过术后给予不同镇痛治疗方案，结果显示联合组术后外周血Th17、Th17/Treg及IL-17水平明显低于地佐辛组和帕瑞昔布钠组，同时Treg和TGF-β水平明显高于地佐辛组和帕瑞昔布钠组，说明地佐辛联合帕瑞昔布钠对老年腰椎骨折切开复位内固定术后抗炎作用明显优于单用地佐辛和帕瑞昔布钠。为保证临床用药的安全性，本研究还观察了3组不良反应的发生情况，结果显示地佐辛联合帕瑞昔布钠未明显增加老年腰椎骨折切开复位内固定术后不良反应发生率，安全性较好。

综上所述，在老年腰椎骨折切开复位内固定术后应用地佐辛联合帕瑞昔布钠可有效减轻患者疼痛，提高舒适度，降低外周血Th17和Treg细胞亚群的失衡程度，从而降低炎性细胞因子水平，效果明显优于单用地佐辛和帕瑞昔布钠，值得临床推广应用。