老年糖尿病核心护理结局指标体系的构建

何英姿 钱艳 孙林芳

国际糖尿病联盟公布的数据显示，目前全球DM病人已达4.63亿，其中约1/4为老年病人[1]。由于长期碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱，加之老年人各项生理机能减退，病人将出现不同程度的全身症状与体征，并引起心理功能改变[2]，导致健康相关生活质量下降[3]。鉴于疾病带来的生理、心理和社会问题，如何全面有效评估老年DM病人的身心健康和改善病人结局是当前开展优质护理工作的前提。

随着护理标准化语言体系的发展，护理结局分类(nursing outcomes classification，NOC)系统已成为护理信息学的研究热点。NOC是护理敏感性病人结局的简称，指能够测得个人、家庭或社区对护理措施有反应的状态、行为和感知[4]，可用于评估护理措施的成效。NOC发展至今已涉及七大领域，共490项结局。目前，国内相关研究主要集中于对护理结局应用的思考、修订与应用[5]，而在某一专科领域的核心结局研究并不多见，尤其是老年DM病人住院期间的核心护理结局并未形成系统。因此，本研究将关注老年DM病人群体，以NOC为框架，采用Delphi专家咨询法，捕捉一组可反映老年DM病人住院期间护理成效的简练结局，为制定临床护理决策，改善病人预后提供指导。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法，选取20名老年DM领域专家评价指标内容。专家纳入标准：(1)从事内分泌领域临床治疗、护理、管理及教学工作≥10年；(2)具有DM专业领域管理或研究经验≥5年；(3)本科及以上学历；(4)中级及以上技术职称；(5)愿意参与本研究。排除标准：(1)不了解护理程序相关内容者；(2)未在规定时间内反馈问卷者。

1.2 研究工具 研究小组以《NANDA-I护理诊断：定义与分类》[6]为指导，结合相关文献与临床护理记录，选取30例老年DM病人，调查病人住院期间各项护理诊断的使用频率，将使用频率>50%的护理诊断确定为常见护理诊断，包括知识缺乏(93.45%)、营养失调：高于机体需要量(82.37%)、有摔倒的危险(79.84%)、有外周神经血管功能障碍的危险(72.19%)、感知觉紊乱：触觉(67.92%)、有感染的危险(64.28%)、不依从行为(63.74%)、焦虑(55.36%)。根据《护理结局分类》(第3版)[7]中的“NANDA国际护理诊断-NOC链接”，提炼形成DM核心护理结局11项及相应指标66个。将上述结局与指标形成《老年糖尿病核心护理结局指标体系专家咨询表》。该咨询表包括4个部分：(1)研究背景、意义与填写说明；(2)专家基本情况，包括年龄、性别、学历、专业领域、职称、工作年限等；(3)咨询正文，涵盖老年DM核心护理结局、指标，采用Likert 5级评分法，由1分代表“非常不重要”至5分代表“非常重要”，对结局指标重要性进行赋值，并设意见栏填写删除或修订的理由；(4)专家权威度自评表，请专家从理论分析、工作经验、参考国内外资料、直观感觉4个方面对判断依据进行赋分，以很熟悉、较熟悉、熟悉、较不熟悉、不熟悉对评价内容的熟悉程度进行赋分。

1.3 研究方法 采用Delphi专家咨询法，研究人员以邮件形式发放专家咨询表，邀请专家独立评价结局指标的重要性，并提出修改意见，要求在2周内反馈咨询表。第1轮咨询结束后，整理分析专家意见，以重要性均数<4.0、变异系数>0.25为标准[8]，并经研究小组讨论，删除或修订争议性较大的结局指标。根据专家意见形成第2轮专家咨询表，并再次发放。第2轮咨询后，再次统计分析结果，专家意见趋于一致，结束咨询。

2 结果

2.1 专家基本情况 最终共19名专家完成两轮专家咨询，专业领域分别来自临床护理8名，护理管理6名，护理教育3名，临床医疗2名；平均年龄(48.36±8.49)岁；专业年限(25.16±10.35)年；学历：博士6名，硕士7名，本科6名；职称：正高6名，副高8名，中级5名。

2.2 专家权威程度 第1轮专家判断依据系数(Ca)=0.89，熟悉程度系数(Cs)=0.84，权威系数(Cr)=0.87；第2轮Ca=0.90，Cs=0.92，Cr=0.91。

2.3 专家协调程度 两轮专家咨询的协调程度见表1。

表1 专家意见协调程度

2.4 指标的修订 (1)第1轮咨询结果：①一级指标：重要性均值为4.26～4.79，变异系数为0.09～0.13，保留3项一级指标。②二级指标：共删除“知识：DM管理”“体质量控制”“依从行为”3项与“DM自我管理”存在语意重复的结局；修订1项结局：“组织灌注：外周”修改为“下肢组织灌注”。③三级指标：删除33项语意交叉重复、临床护理适用性较低的指标；新增2项指标，即在皮肤感觉功能中增加“无麻木感”、在健康信念中增加“认识到发生DM并发症的易感性”；修订8项指标符合临床情境，如：将“参与指定的教育项目”修订为“寻求医护人员健康指导”。(2)第2轮咨询结果：1名专家提出老年DM血糖控制应综合考虑病人健康状况，设立分层管理；另有专家指出病人住院期间的体质量管理无法短期达标，应当反映变化趋势。经小组讨论，均采纳专家意见，使用指南[9]中推荐的老年DM分层管理建议实施评估，将“维持目标体质量”修订为“接近目标体质量的趋势”。由于不涉及指标增减，结束函询。最终，老年DM核心结局指标体系包括3个领域、8项结局和35个指标。见表2。

表2 老年DM住院病人核心护理结局指标体系

3 讨论

3.1 指标体系的科学性与可靠性 Delphi法是一种匿名的函询方式，研究者邀请专家评判咨询内容，通过不断收集、整合、反馈专家意见，使专家达成共识。因此，专家的选择是确保本次研究结果科学可靠的关键。为此，本研究充分考虑专家的专业领域与临床背景，遴选出的专家具有一定代表性。两轮专家咨询的Cr分别为0.87和0.91，一般认为Cr达到0.7以上为可接受值[10]，说明本次专家意见权威度较好，确保了结局指标的可信度。Kendall协调系数反映了专家意见的一致性，该系数介于0～1，系数越高，表明专家意见越一致[11]。本研究第2轮咨询中各级指标的协调系数均具有统计学意义，且均高于第1轮，说明专家意见分歧减少，一致认同各级指标的重要性。

3.2 老年DM核心护理结局的特点 护理结局分类系统涵盖了生理健康、健康知识和行为、心理社会健康、功能健康、感知的健康、家庭健康及社区健康7个领域。由于本研究评估的时间是住院期间，因此未纳入家庭健康及社区健康这两个领域。感知的健康是指个体对生活质量及卫生保健的评价，功能健康是描述执行基本生活任务的能力及表现，两者评估范畴更适合于DM延续护理。且有研究显示，老年DM病人功能减退需长期随访[12]，短时内较难比较变化的差异，因而本研究未纳入感知的健康及功能健康这两个领域。因此，本研究共纳入8项核心护理结局，覆盖了生理健康、健康知识和行为、心理社会健康共3个领域。

生理健康领域包含的结局为“血糖水平”“皮肤和黏膜完整性”“下肢组织灌注”“皮肤感觉功能”。对于DM病人而言，血糖水平可直接客观地反映病人近期血糖动态变化情况。长期血糖控制不佳可进一步加重心、肝、肾等各方面功能的损害，并影响机体对胰岛素的敏感性，导致DM各种急慢性并发症的发生。而且最近的一项调查显示，老年DM病人血糖控制达标率仅为37.90%～42.34%[13]。因此，本研究将重点关注病人“血糖水平”这一核心结局。在第二轮专家咨询中，有专家提出，老年DM病人大多存在多种慢性疾病，个体化的血糖控制目标更适合老年病人。2017年《中国2型糖尿病防治指南》[9]指出，血糖控制目标应根据病人的年龄、基础疾病等情况个体化调节，这也与Garber等[14]的观点一致。因此，本研究结合专家意见，依据指南[9]中推荐的老年病人血糖控制目标，在“血糖水平”评估指标中设立分层血糖监测内容。

在健康知识和行为领域中，自我管理是DM病情控制能否成功的关键，良好的自我管理可以有效延缓DM并发症的发生及发展。然而，由于老年人社会角色转变、身体机能下降，社交活动减少，出院后寻求专业健康指导途径十分有限，这些都阻碍了老年人的自我管理活动。住院期间由医护人员提供全面自我管理支持可显著改善病人的自我护理能力及血糖控制水平[15-16]。因此，本研究将“DM自我管理”纳入核心护理结局作为评估重点。在具体指标制定过程中，笔者发现，DM病人的各项自我管理活动执行率参差不齐，其中足部护理依从性相对较低，这与何叶等[17]的研究结果相一致。为此，本研究在围绕DM病人自我管理“五架马车”的基础上，添加了足部护理评估指标，从而更全面地评估病人的自我管理水平。另外，经组内讨论及专家认定，老年DM病人对跌倒危险因素认知不足。现阶段临床评估的重点主要是护理人员对跌倒高风险病人预防措施的落实情况，却忽视了病人自身对预防跌倒行为的掌握程度。故本研究将“预防跌倒行为”作为核心护理结局指标之一，可更敏感地反映及预测老年病人的安全问题。

心理社会健康领域对应结局为“焦虑自我控制”。DM病人由于需要长期控制饮食、监测血糖、药物控制、易发生多种并发症等原因，容易产生焦虑。有调查显示，老年DM病人焦虑发生率高达65.3%[18]，而焦虑将导致病人情绪低落，遵医性行为降低，直接影响血糖等控制水平。住院期间环境的改变更容易引起焦虑等负性情绪，因此，本评估系统纳入了“焦虑自我控制”结局，提示医护人员除生理健康外同样需要关注病人心理健康。

综上，本研究针对老年DM病人群体，修订了8项核心护理结局，能准确全面地反映老年DM病人的各项护理结局，可帮助临床护士更敏感地评估及认定各项措施的有效性，从而及时准确做出护理决策。