住院老年病人衰弱状况及影响因素分析

郭红菊 杨宜帆 高银凤 孙梓旭 柳达

随着全球老龄化的加剧，衰弱(frailty)成为老年医学的研究热点。衰弱是指人体生理系统衰退导致功能储备下降、抗应激能力减弱、易损性增加的一种综合征。衰弱老人发生不良预后风险增加，包括失能、功能下降及住院和死亡风险增加等[1]。近年来，关于衰弱的研究明显增多，因研究人群、评估标准不一致，衰弱的患病率存在很大差异。一篇关于我国衰弱患病率的系统评价表明，我国老年人群的衰弱患病率为12.8%，住院病人中患病率为22.6%[2]。早期识别衰弱并及时给予有效的干预和管理，有助于延缓、减少甚至避免衰弱带来的不良影响。目前，国内关于住院病人衰弱的流行病学及其影响因素仍在探索之中，且常以某特定疾病人群为研究对象。本研究通过应用Fried表型对住院老年病人进行衰弱评估，从多个方面研究衰弱的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2019年11月至2020年6月在石河子大学医学院第一附属医院老年病科住院治疗且年龄≥65岁的病人242例，其中男119例 (49.2%)，女123例(50.8%)，年龄65～91岁，平均(77.15±6.37)岁。纳入对象中反复住院者均以第1次住院资料为准，本研究获得石河子大学医学院第一附属医院医学伦理委员会审批，研究对象均签署知情同意书。纳入标准：(1)年龄≥65岁；(2)能在调查者或照护者的帮助下完成评估；(3)知情且自愿参与本次研究。排除标准：(1)具有严重精神障碍者；(2)合并PD、帕金森综合征、处于疾病急性期或终末期者；(3)不能配合完成评估者(如长期卧床、严重认知功能障碍、语言交流障碍、听力障碍、视力障碍等)；(4)资料不全或未签署知情同意书者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料与实验室检查结果的收集：查阅石河子大学医学院第一附属医院住院信息系统，收集病人的一般资料(年龄、性别、婚姻、文化程度、住院费用、住院天数、多重用药情况、合并疾病种类)、合并疾病情况(高血压、CHD、CHF、DM、COPD、脑血管病)，实验室检查(RBC、中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、淋巴细胞百分比、白蛋白、总蛋白、UA、肌酐、血清钙、胱抑素C)及超声心动图结果(左心房内径、每分钟心输出量)。本研究评估病人近1年的用药种类，多重用药指同时使用5种及以上药物。

1.2.2 衰弱评估：应用衰弱评估专家共识推荐的Fried量表，包含体质量下降、低体力活动、步速减慢、握力下降、疲乏5个指标[3]。以上5个指标中具备≥3个则诊断为衰弱，<3个为非衰弱(包括无衰弱及衰弱前期)。

1.2.3 日常生活能力(activity of daily living，ADL)评估：采用Barthel指数(Barthel Index，BI)[4]进行评估，该量表共10个条目，包括修饰、洗澡、如厕、小便控制能力、大便控制能力、穿衣、进食、上下楼梯、床椅转移、平地行走及上下楼梯。量表总分为100分，100分为完全自理，<100分为不同程度的自理能力受损。

1.2.4 营养风险评估:采用微型营养评价简表(Mini Nutritional Assessment Short Form，MNA-SF)问卷[5]进行评定，该 量表是老年人营养评估中使用和推荐最多的方法之一。评估预测值内容包括BMI、近3个月的体质量下降情况、食量变化、应激或急性疾病情况、活动能力和精神心理疾病等6个问题组成。总分14分，≥11分为营养状况正常，<11分为营养不良。

1.2.5 认知功能评估：根据《中国老年综合评估技术应用专家共识》[6]推荐，选用MMSE进行认知功能筛查，共30项题目，总分0～30分，根据文化程度划分，文盲及半文盲≤17分、小学组≤20分、初中及以上≤24分视为认知功能障碍。

1.2.6 跌倒/坠床危险评估：病人入院后，责任护士根据病人的情况进行跌倒/坠床危险评估，主要内容包括：年龄、1年内跌倒/坠床史、意识状态、身体状态、听视觉障碍、肢体状况、疾病或手术、使用药物等。得分越高，跌倒/坠床风险越大，总分≥4分提示为高危人群，立即启动防跌倒、坠床及意外事件预防措施。

1.2.7 质量控制：调查前对调查员进行统一培训,并通过考核使调查员掌握问卷填写及评估方法。采用面对面询问和现场测量的方式进行评估，如遇到不能自述者由其照护者陈述，病史、用药等情况不详时，通过查阅其病历资料进行记录。调查结束后，仔细核查问卷结果，及时补充不完整的信息和改正填写错误。本次调查共发放259份问卷，其中17份问卷因部分数据缺失而被剔除，最终收回242份有效问卷，有效回收率为93.4%。

2 结果

2.1 一般资料比较 依据Fried量表评估，242例病人分为衰弱组83例 (34.3%)和非衰弱组159例(65.7%)。衰弱组较非衰弱组年龄大、文化程度低、住院费用高、住院天数长、合并疾病种类多(均P<0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较(n，%)

2.2 临床资料比较 衰弱组较非衰弱组ADL受损、认知功能受损、营养不良、跌倒/坠床高危人群明显增多(均P<0.05)，见表2。

表2 2组临床各量表评估结果比较(n，%)

2.3 合并疾病情况比较 衰弱组合并CHD、CHF、脑血管病的比例高于非衰弱组(均P<0.05)，分别为80.7%比58.5%、14.5% 比4.4%、74.7% 比60.8%；衰弱组合并高血压、DM、COPD的比例和非衰弱组相比,差异无统计学意义(均P>0.05)，分别为48.2%比47.2%、44.6%比38.6%、15.7% 比15.2%。

2.4 实验室检查结果比较 衰弱组较非衰弱组的RBC、淋巴细胞百分比、白蛋白水平降低；中性粒细胞百分比、中性粒细胞计数、UA、肌酐、胱抑素C水平升高；左心房内径增大(均P<0.05)。见表3。

表3 2组各实验室检查指标比较

2.5 住院老年病人衰弱影响因素的Logistic回归分析 将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以衰弱为因变量，进行二元Logistic回归分析。结果显示：ADL受损、营养不良、高胱抑素C水平、左房内径大、CHD是住院老年病人衰弱的危险因素，高白蛋白水平是住院老年病人衰弱的保护因素(均P<0.05)。见表4。

表4 影响住院老年病人衰弱的Logistic回归分析

3 讨论

衰弱是一种增加住院、跌倒、骨折和死亡等风险的临床综合征[7]，严重影响老年人的健康状况、功能完整性以及生活质量，给家庭和社会带来沉重的负担，被认为是影响临床决策的一个重要因素。国外和我国衰弱共识均推荐对70岁及以上的老年人进行衰弱筛查[8-9]。因此，了解衰弱的真实患病率及探究衰弱的相关影响因素，对衰弱的防治具有重要临床意义。

本研究结果显示,住院老年病人衰弱患病率为34.3%。既往报道衰弱患病率为22.6%[10]，低于本研究。考虑与地区、评估人群、年龄不同相关。住院老年人群的衰弱比例高，需要临床医护人员重视。

本研究结果显示,营养不良是住院老年病人发生衰弱的危险因素，高白蛋白水平是住院老年人发生衰弱的保护因素，这与Boulos等[11]的研究结果一致。营养状态是衰弱的一个重要调控因素，营养不良会影响骨骼、免疫等系统功能的正常发挥。衰弱会导致营养不良，而营养不良也会导致多系统功能减退，进一步加重衰弱[12-14]。在临床上，营养不良的干预应该作为衰弱治疗策略的一个关键点。本研究发现住院老年病人衰弱与ADL受损相关，与既往研究[15]一致。有学者发现衰弱与失能相互影响，衰弱可预测失能，失能可加重衰弱[16]。提示在临床上要重视衰弱病人失能的发生和失能病人衰弱的发生，并给予相关的预防措施。本研究结果显示,CHD是住院老年病人发生衰弱的危险因素，Veronese等[17]纳入6项前瞻性队列研究发现，与健康状况良好的受试者相比，合并衰弱受试者发生CHD的风险增加49%。其可能原因为衰弱和CHD都与慢性炎症、内皮功能障碍、激素水平变化有关。本研究还发现衰弱与左心房内径增大有关，与Kusunose等[18]的研究结果一致。且Nadruz等[19]发现即使没有明显的心血管疾病，心脏结构、收缩功能和舒张功能的异常与老年人的衰弱独立相关。提示左心房内径增大可能增加衰弱的发生风险。但是，现有相关研究较少，还需要前瞻性研究进一步证实。本研究结果显示，衰弱组较非衰弱组胱抑素C的水平高。Dalrymple等[20]纳入3459例病人，通过应用胱抑素C来估计估算肾小球滤过率(eGFR)，结果发现较低水平eGFR与较高的衰弱事件风险之间独立相关，提示胱抑素C与衰弱可能也存在一定联系，但此结论还需要大量临床基础研究进一步证实。

综上，住院老年病人衰弱患病率高，在临床工作中，衰弱评估对住院老年病人的病情评估和治疗策略选择非常重要，医护人员应关注这类人群，早期发现和干预老年人的衰弱状态。本研究的局限性：第一，研究对象为住院病人，结果不能代表社区老人；第二，本研究为单中心临床观察性研究，没有对病人进行健康追踪，还需扩充更大样本量进一步研究。