IL-16联合GRACE出院评分对老年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征病人不良心脑血管事件的预测价值

季鹏 孙伟 贾玉卿

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)是常见的缺血性心脏病，是冠状动脉内出现完全或不完全闭塞性血栓所导致的综合征[1]。尽管随着再灌注时代的到来以及临床路径、胸痛中心等规范化治疗体系的建立，NSTE-ACS的救治水平有了明显提升，病人的院内总死亡率有所下降，但依然有部分病人在出院后会发生不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，病人的远期预后依然不容乐观，如何有效地预测MACCE已成为临床研究的重点课题[2]。全球急性冠状动脉事件注册研究(global registry of acute coronary events，GRACE)评分系统是NSTE-ACS病人入院和出院时进行危险分层评级的预测工具，其中GRACE入院评分主要用于预测病人住院期间的死亡风险，而GRACE出院评分则用于评估病人出院后的预后情况[3]。有研究显示，GRACE出院评分对急性冠状动脉综合征病人2年内的死亡率仍有较高的预测价值[4]。IL-16是IL家族中的一员，其可促进多种炎症因子的分泌，在冠心病、急性心肌梗死、妊娠高血压疾病等病人中表达增加，其可能通过促进炎症反应参与心血管疾病的发生、发展。本研究旨在探讨IL-16联合GRACE出院评分对老年NSTE-ACS病人发生MACCE的预测价值，以期为临床评估老年NSTE-ACS病人的预后提供参考，现将研究结果整理如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年1月至2018年8月期间在我院接受治疗的老年NSTE-ACS病人182例。纳入标准：(1)所有病人均经临床确诊，诊断标准参考2016年中华医学会心血管病学分会制定的指南[5]；(2)年龄≥60岁；(3)治疗依从性好，出院后按医嘱服药；(4)有完整的随访记录，且随访时间≥12个月；(5)病人及其家属对本次研究均知情同意。排除标准：(1)既往患有心脏瓣膜病、心肌炎等心脏疾病；(2)合并恶性肿瘤、严重器质性疾病、自身免疫性疾病；(3)严重感染；(4)院内发生MACCE；(5)院内发生主要出血事件或死亡。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 随访及分组方法：所有病人均进行为期12个月的电话随访或门诊随访，若病人在随访期间发生全因死亡、支架内血栓、再次血管血运重建、心肌梗死、严重心律失常、心力衰竭、脑卒中等MACCE则纳入MACCE组(n=38)，未发生MACCE的病人纳入无MACCE组(n=144)。

1.2.2 一般资料收集：收集所有病人的性别、年龄、BMI、疾病类型、吸烟史、基础疾病(糖尿病、高血压、高脂血症)等一般资料，并常规检测N端脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)和LVEF。

1.2.3 血清IL-16检测：在入院时抽取所有病人的空腹静脉血3 mL，离心(3000 r/min)10 min后提取上清液，置于-20 ℃的冰箱中保存待测。采用双抗夹心ELISA法检测血清IL-16的水平，酶标仪Biotek Elx800，试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司。

1.2.4 GRACE出院评分[6]：在出院前1周内完成GRACE出院评分统计，该评分主要包括年龄、心率、SBP、肌酐4个观察指标，另外还包括充血性心力衰竭史、住院期间未行经皮冠状动脉介入术、心肌梗死病史、ST段压低、心肌损伤标志物升高5项危险因素，分值越高代表病人预后不良的风险越大。

2 结果

2.1 2组病人的相关临床指标比较 2组病人的性别、BMI、疾病类型、吸烟史、糖尿病、高血压、高脂血症、LVEDD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，MACCE组的年龄、NT-proBNP、IL-16水平及GRACE出院评分均高于无MACCE组，LVEF低于无MACCE组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组病人的相关临床指标比较

2.2 老年NSTE-ACS病人发生MACCE的危险因素分析 以是否发生MACCE为因变量(发生=1，未发生=0)，以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，除LVEF是保护因素之外，年龄、NT-proBNP、IL-16、GRACE出院评分均为老年NSTE-ACS病人发生MACCE的危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析发生MACCE的危险因素

2.3 IL-16联合GRACE出院评分对老年NSTE-ACS病人发生MACCE的预测价值分析 ROC曲线分析显示，IL-16的AUC为0.727(95%CI：0.640～0.814)，GRACE出院评分的AUC为0.781(95%CI:0.706～0.857)，联合检测的敏感度和约登指数较单一检测均有所提升，提示预测价值可进一步提高。见表3。

表3 IL-16联合GRACE出院评分对MACCE的预测价值分析

3 讨论

NSTE-ACS是急性冠脉综合征的常见类型，病人因斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成而出现心肌缺血、缺氧，并可引起胸痛、胸闷等症状[7]。NSTE-ACS多发于中老年人，近年来随着我国人口老龄化的到来，其发病率一直居高不下，对病人的生命健康构成巨大威胁，同时给社会带来了巨大的疾病负担。国内外各大指南均强调了对NSTE-ACS进行危险分层的重要性，尤其是老年病人，因其身体各方面机能均有所下降，更需格外重视病情的评估，以便尽早做好防范措施。采用GRACE入院评分进行危险分层有利于临床正确和规范地选择早期治疗策略，而采用GRACE出院评分进行分层则可有效筛选出预后不良的高风险病人，尽早采用相关措施进行干预，进而改善病人的预后[8-9]。然而值得注意的是，尽管GRACE出院评分已综合考虑了年龄、心率、SBP、肌酐、心肌损伤标志物升高等多个方面的情况，但却未考虑斑块的稳定性、血管炎症反应等影响NSTE-ACS病人预后的重要危险因素。IL-16是重要的炎症因子，参与了机体的炎症反应，并可有效促进动脉粥样硬化的形成和斑块的破裂[10]。采用炎症因子IL-16和GRACE出院评分综合评估NSTE-ACS病人的预后或可在一定程度上提高其预测价值，本研究就此展开探讨。

IL-16是CD4的可溶性配体，其可促进成熟的巨噬细胞以及单核细胞分泌IL-1β、TNF-α等炎症细胞因子。这些炎症因子可有效促进机体的炎症反应，促进动脉粥样硬化的形成、增加斑块的易损性，同时可导致血管内皮炎症性损伤，进而增加血栓形成的风险[11]。GRACE出院评分是临床评估心血管疾病病人预后的重要评分系统，其总分值≤88分为低危，89～118为中危，>118为高危，其中高危病人出院后6个月的死亡风险超过8%，对病人的短期死亡率具有较高的预测价值[12]。本研究结果显示，MACCE组的IL-16水平、GRACE出院评分均高于无MACCE组，经多因素分析显示，二者均为老年NSTE-ACS病人发生MACCE的危险因素，提示二者与MACCE的发生风险密切相关。有动物研究证实，IL-16在心衰大鼠模型中呈高表达，且其可通过促进巨噬细胞浸润和心肌纤维化影响大鼠的疾病进展，而在抑制IL-16表达后这一现象可得到明显缓解[13]，这说明IL-16可通过多个途径促进心肌损伤。血管平滑肌细胞迁移是动脉粥样硬化、支架内再狭窄等血管病变共同的关键事件，动脉粥样硬化是NSTE-ACS的重要病理基础。Lyea等[14]的研究证实，IL-16可有效促进血管平滑肌细胞迁移，这可能是IL-16水平过高的NSTE-ACS病人预后不良的原因之一。GRACE出院评分综合考量了年龄、心肌损伤标志物升高等多个方面，本研究结果也显示，年龄和NT-proBNP水平过高均是老年NSTE-ACS病人发生MACCE的危险因素。因此，GRACE出院评分对MACCE的发生风险也有较好的预测作用。赵雪燕等[4]的研究证实，GRACE出院评分对行药物洗脱支架置入术治疗的病人2年内冠状动脉血栓事件仍有一定的预测价值。

由上述分析可以得出，IL-16及GRACE出院评分与心血管疾病病人的预后密切相关。本研究ROC曲线分析发现二者对老年NSTE-ACS病人是否发生MACCE均有较好的预测价值。IL-16的AUC为0.727，GRACE出院评分的AUC为0.781，说明GRACE出院评分的预测价值略高于IL-16，但其敏感度较低，且临床在预测MACCE发生时需要尽可能地筛查出更多的高风险人群。因此，在联合诊断时采用了可提高敏感度的并联诊断，结果显示联合检测的敏感度和约登指数较单一检测均有所提升，其预测价值进一步提高。

综上所述，IL-16及GRACE出院评分与NSTE-ACS病人的预后密切相关，二者均是病人发生MACCE的危险因素，临床检测IL-16与GRACE出院评分可较好地预测NSTE-ACS病人发生MACCE的风险。虽然IL-16与GRACE出院评分联合检测有较高的预测价值，但依然存在“漏诊”和“误诊”的现象，临床还需不断探索，寻找能更有效评估NSTE-ACS病人预后的预测模型。