心电图QRS 碎裂波与超声心动图在心肌梗死诊断中的联合价值

马运伟，张廷训

山东省滕州市中心人民医院功能检查科，山东滕州 277500

心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）为临床常见危急重症，发病原因与心肌持续性缺血缺氧相关，若未能及时治疗，易并发心律失常、休克或心力衰竭，威胁患者生命安全[1]。 冠脉造影为急性心肌梗死诊断金标准，但操作难度大、检查具侵入性、检查费用较高，患者对其接受能力较低[2]。 心电图为该病重要诊断方式，具操作简单、检查用时短、检查结果准确等特点，其中QRS 碎裂波（fQRS）为心肌梗死、心肌病重要检查方案，通过评估患者心肌细胞瘢痕状态， 以评估其心脏损伤程度[3-4]。 超声心动图可评估患者冠脉血流状态、左室射血分数（left ventricular ejection fractions，LVEF）等指标以评估患者心肌功能、心肌供血状态，但对患者心肌细胞损伤情况评估存在片面性[5]。 相关研究表示，在对心脏疾病患者诊断中，应用fQRS 联合超声心动图，可提升诊断效果，明确患者冠脉病变情况[6]。 该次研究方便选取2019 年10 月—2020 年10 月收治的98 例心肌梗死患者，均先后实施超声心动图及fQRS 检查，分析两种诊断方式临床诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的98 例心肌梗死患者为研究对象，将其以fQRS、超声心动图表现分为A 组、B 组、C组，3 组患者一般资料相近， 差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性，见表1。 该研究经该院伦理委员会审核通过。

表1 3 组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均经冠脉造影检查确诊；②患者年龄60~82 岁；③患者和（或）家属对研究知情同意，并签署知情同意书。

排除标准： ①合并自主神经功能紊乱、 发热等症状； ②合并其他心肌功能疾病； ③患者合并精神性障碍，无法配合完成检查；④实质性脏器严重功能障碍；⑤造影剂过敏者；⑥非心肌梗死相关心律失常者。

1.3 方法

超声心动图检查：①仪器：美国GE 彩色多普勒超声；型号：e10；②参数：探头频率：2.0~4.0 MHz；③方法：患者侧卧位，指导患者保持呼吸平稳，将探头置于患者胸壁左室心尖短轴及长轴、心腔更切面，收集患者各腔内心脏超声影像； 收集患者长轴4 型曲线观察收缩情况，记录患者LVEF 水平。

fQRS 检查： ①仪器：MedEx MECG-300 心电图机；型号：MECG-300；②参数：控制电压10 mm/mV，走纸速度25 mm/s；③方法：患者皮肤表面消毒，连接心电装置，进行心电图检查，观察是否存在以下特征：记录体表12 导联心电图， 加做V3R~V5R 导联， 以及V7~V9导联，通过观察患者体表心电图状态，分析其是否合并fQRS 波：冠脉供血区相对应的两个连接，或多个导联出现fQRS 波，包括一个及以上R 波，或多个S、R 波顿挫或切迹；QRS 时限＜120 ms； 有无 Q 波，QR 型、Qr 型QRS 波形成。

1.4 观察指标

（1）比较3 组患者冠状动脉病变情况，包括病变血管范围、血管狭窄程度，均以冠脉造影检查：①病变血管范围：包括单支、双支、3 支；②血管狭窄程度：完全狭窄为100%，非完全狭窄为50%~99%，无明显狭窄为＜50%；（2）比较3 组患者室性期前收缩情况，以Lown 标准分级[7]：①0 级：未见室性期前收缩；②Ⅰ级：室性期前收缩偶尔出现，频率为＜30 次/h 或＜1 次/min；③Ⅱ级：室性期前收缩出现相对频繁，频率为＞30 次/h 或＞6 次/min；④Ⅲ级：多形室性早搏、多源性室性早搏；⑤Ⅳ级：ⅣA级：成对室性早搏；ⅣB 级：成串室性期前收缩高频率出现；⑥Ⅴ级：出现R-on-T 现象；分级在Ⅲ级以上为心律失常。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；等级资料予以秩和检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者冠状动脉病变情况比较

C 组3 支病变占比为54.55%，较 A、B 组的 22.58%、23.55%高， 完全狭窄率为 57.58%， 较 A、B 组 16.13%、29.41%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 3 组患者冠状动脉病变情况比较[n（%）]

2.2 3 组患者室性期前收缩发生率比较

C 组ⅣA 级占比为 39.39%， 较 A、B 组 3.23%、29.41%高，差异有统计学意义（P＜0.05）；C 组ⅣB 级占比为 24.24%，较 A、B 组 0.00%、2.94%高，差异有统计学意义 （P＜0.05）；C 组Ⅴ级占比为 9.09， 较 A、B 组0.00%、0.00%高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 3 组患者室性期前收缩发生率比较[n（%）]

3 讨论

心肌梗死为临床常见心血管疾病， 多见于中老年人群，发病原因与冠状动脉粥样硬化、慢性合并症等相关，诱发原因与寒冷刺激、暴饮暴食、激动、过劳等因素相关，主要临床表现为心前区、肩后区持久发作的放射性疼痛，多伴濒死感。 随近年我国生活习惯改变，该病发病年龄逐渐年轻化，若未能尽早干预，随病症发展，可加重患者心肌功能损伤，增加心律失常、休克等心肌梗死相关并发症发生率，威胁其生命安全[8-9]。 溶栓治疗、介入治疗等为心肌梗死主要治疗方式，通过改善冠脉内经、恢复患者心肌供血，以改善其临床症状，降低心肌梗死相关并发症发生率，保证患者生命安全。 为保证用药、治疗精准性，治疗前加强诊断，以需明确患者病变情况、疾病程度[10]。

冠脉造影为心肌梗死检查诊断金标准， 通过造影剂流通效果观察冠脉狭窄情况，诊断准确率高[11]。 但此种诊断方式操作难度较大、检查用时较长，难以满足患者入院后快速评估、干预需求。 心电图为心血管系统疾病重要检查方式， 通过心肌细胞病变后发生的心电变化，以评估患者心脏病变结果。碎裂QRS 为心电图检查重要评价方式，在排除心肌除极异常后，局部心室发生传导异常后即可发生fQRS；心室电活动不同步状态中，激动过程中综合向量方向不断改变， 体表心电图就会产生额外的切迹、顿挫或 RS 状态[12]。 最早由 Varriale 在1992 年提出，并排除完全性或不完全性束支阻滞，而有局限性室壁运动异常的患者心电图中会出现QRS 三相波，为心肌瘢痕所致，其主要特点为QRS 波群呈现多种波形呈现碎片状， 当患者出现单支或多支冠脉供血区病变时，会出现fQRS 状态，因此多用于冠心病心肌梗死患者临床检查中。 相关研究表示，急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死患者均会出现fQRS， 考虑原因与急性心肌梗死后，患者梗死区域内存在岛状存活心肌，周围存在树突状纤维、纤维化条索现象，因此考虑fQRS 发生于心肌缺血后出现心肌细胞缺血凋亡后出现瘢痕相关，可引发瘢痕周围碎裂电位，因此可用于心肌梗死诊断。 但在对心肌梗死患者心电图诊断中，对患者冠状动脉病变情况、心室功能等评估效果有限[13]。

超声心动图利用探头超声束通过心脏各层组织后，通过正压电效应转变为电能，并通过超声脉冲波不断产生回波获得不同方位、不同层次切面图，进而获得较大范围的心脏结构空间方位，为检查心脏、大血管解剖学结构及其功能状态的无创检查技术， 为在二维及M 型超声技术基础上， 利用多普勒远离检测心脏及大血管内血流状态的新技术[14]。 在对心肌梗死患者诊断中，利用超声心动图，可明确患者冠状动脉血流状态，对评估患者冠状动脉狭窄程度、 评估患者冠脉病变情况具积极意义。 LVEF 为超声心动图检查关键指标，可通过LVEF 水平评估患者左心室运动状态， 正常情况下，LVEF≥50%提示左心室功能无异常， 若＜50%提示左心室运动功能障碍[15]。但超声心动图对评估患者心律失常状态存在一定局限性， 因此无法全面性评估患者心脏病变情况。

该次研究中，对心肌梗死患者以LVEF、fQRS 情况进行分组， 并以冠脉造影检查结果为标准进行不同组别患者冠脉病变、室性期前收缩检查，结果发现，在冠状动脉狭窄程度比较中，C 组完全狭窄率较A、B 组高，且3 支病变占比较A、B 组高，考虑原因为，C 组患者存在LVEF＜50%， 存在fQRS， 此时患者存在心肌瘢痕状态，或因发病时间较长而出现心肌细胞坏死性瘢痕，或因陈旧性心肌梗死后心肌细胞未能完全修复， 心电运动时会在瘢痕位置形成碎裂波， 提示患者心肌细胞损伤程度较大。 徐艳玲等[16]研究结果发现，fQRS 导联数量越多，提示冠脉病变更为严重，左心室功能更差，心肌缺血情况更严重。 而LVEF＜50%提示患者存在左心室运动功能障碍； 而当患者同时存在LVEF＜50%和fQRS时，提示患者病变较为严重，需尽早接受针对性干预，以保证治疗及时性，保证患者生命安全。 李丽[17]在对114 例心肌梗死患者诊断中， 以冠脉造影结果为金标准， 发现若患者存在超声心动图异常、QRS 波异常情况，患者冠脉分支病变累及范围及狭窄程度较为严重，与该次研究观点一致， 且两种方式联合诊断后对患者血管病变、冠脉狭窄等情况具一定预测价值。

心律失常为心肌梗死常见并发症， 为评估患者心肌功能重要指标，合并心律失常后会伴头晕、晕厥、乏力等症状，一般为心室颤动先兆，为心肌梗死患者主要死亡原因。 该次研究结果发现，C 组ⅣA 级、ⅣB 级、Ⅴ级占比均较A、B 组高，而分级在Ⅲ级以上为心律失常，提示C 组患者心律失常发生率较A、B 组高， 考虑原因为，C 组患者心功能状态更差， 心律失常发生风险相对更高。 边容等[18]在对117 例急性心肌梗死患者研究中，发现合并fQRS 患者ⅣA 级、ⅣB 级、Ⅴ级占比均较合并病理性Q 波者高，提示fQRS 导联数量增加与患者心肌功能较差相关。包健敏等[19]在对120 例急性心肌梗死患者诊断中，发现LVEF＜50%患者且合并fQRS 时，患者冠脉病变支数更多， 且心肌功能相关血清指标均显著变化，提示LVEF＜50%，且合并fQRS 时，患者心肌功能损伤程度更为严重，因此更易并发心律失常，威胁患者生命安全。 庞莉[20]在对80 例心肌梗死患者研究中发现，LVEF 降低且合并fQRS 波群患者，Ⅳ级、Ⅴ级占比分别为 70.97%、6.45%，较 LVEF 降低未合并 fQRS（0.00%、30.00%）、LVEF 未降低且未合并 fQRS1（7.41%、0.00%）高，该次研究中LVEF＜50%患者且合并fQRS，Ⅳ级、Ⅴ级分别为63.63%、9.09%，较LVEF≥50%且合并fQRS高（32.35%、0.00%）、LVEF≥50%且未合并 fQRS 高（3.23%、0.00%）高，与庞莉研究结果相近，证实诊断价值。

而在该次研究中可见，LVEF≥50%， 但合并fQRS患者，同样存在冠脉3 支病变（22.53%）、冠脉完全狭窄（29.41%）情况，考虑原因可能与患者陈旧性心肌梗死瘢痕相关， 而陈旧性瘢痕同样会影响患者心肌细胞功能，影响心脏运动能力，但对患者左心室射血分数影响较小， 因此在检查中单纯应用超声心动图检查提示患者心功能正常者，同样可能存在严重病变情况，说明在对心肌梗死患者诊断中，单纯应用LVEF 诊断存在一定局限性；而若患者LVEF＜50%且合并fQRS 后，能够准确评估患者冠脉病变情况、评估患者心律失常状态，可最大程度上保证诊断全面性、 准确性， 保证评估准确性，对室性心律失常有良好预警作用，以便对病情危重者予以尽早诊断干预。 但在该次研究中发现，在LVEF≥50%， 且未合并fQRS 波患者同样存在3 支病变、冠状动脉完全狭窄情况，且存在1 例ⅣA 级室性期前收缩情况， 说明在对心肌梗死患者诊断中， 利用LVEF＜50%、出现 fQRS 波时，仍可能存在误诊情况。 因此在诊断中，对于高度疑似心肌梗死，但未出现超声心动图及体表心电图异常患者， 需尽早实施冠脉造影检查，以保证诊断及时性，避免延误病情，增加患者心律失常、休克等并发症发生率，保证治疗效果。

综上所述， 急性心肌梗死患者LVEF 下降且伴fQRS 波时，提示患者病变程度严重，室性心律失常风险更高，需尽早诊断治疗；但为保证诊断准确性，建议对未出现超声心动图及fQRS 波异常患者联合开展其他检查，以便尽早治疗，保证患者生命安全。