助产士住院总工作模式培养低年资助产士的实践与效果

胡品佳 蒋文秀 张 蕊 郑丽娟

广东省妇幼保健院产科，广东广州 510010

降低孕产妇死亡率是建设健康中国的一项重要任务，国家已提出至2030年将孕产妇死亡率降低0.12‰的目标[1]。WHO 将助产士在促进自然分娩，提高母婴生存质量中的作用摆在重要位置[2]。基于国外循证证据，助产士核心能力的提升是降低孕产妇死亡率及新生儿死亡率的关键因素之一[3-4]。国际助产联盟已提出，使用助产士核心能力相关标准全面评价助产士能力[5]。在我国，目前也越来越意识到助产士核心能力培养的重要性和迫切性，李欣欣等[6]对助产本科毕业生核心能力进行指标构建，包括专业知识、技能、态度和行为4 个维度。临床助产工作风险高、强度大，对专业理论和操作、应急反应、协作、管理等方面综合素质要求高，然而助产士培训周期长，带教不规范，由此出现大量年轻助产士业务素质与助产服务需求不匹配的问题，提示医院应考虑以提高助产士核心能力为目标，加强在职培训[7]。在我国，医院三级医师管理制度中设置的住院总医师岗位非常成熟和完善，通过这个岗位的培养和训练，年轻医生快速成长，专业能力和其他综合能力迅速提升。护理住院总是国内于2000年参照住院总医师培养和管理护理技术人才的新尝试，其设立目的、实施模式和取得的成效各医院也不尽相同[8]。在《专业护士核心能力建设指南》[9]的指导下，将助产士划分为N1～N6 不同层级，其中N1 级为低年资助产士。为了更加规范化培训低年资助产士，将提升助产士核心能力摆在重要的位置，广东省妇幼保健院产科先后对33 名N1 级助产士开展助产士住院总工作模式培训，取得一定成效，现详述如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广东省妇幼保健院产科在2017年3月—2019年11月先后对33 名N1 级助产士开展助产士住院总工作模式培训，每3 个月为1 个周期，每期培训3 名助产士，共开展11 期。符合条件的助产士共33 名，均为女性，年龄23～25 岁，平均（24.0±0.3）岁；均为本科，见习护师；具有1～3年助产工作经验，所处岗位层级均为N1 级。纳入标准：①岗位层级为N1 级；②专科工作1～3年；③学历本科；④持助产证及护士执照上岗；⑤知情同意。

1.2 方法

1.2.1 实施前准备 ①因涉及人力调配问题，由护士长向科主任及护理部提出设立助产士住院总培养低年资助产士的设想，获得院科两级支持后，召开N1 级助产士动员大会，收集培训需求及临床工作意见，制定《助产士住院总值班制度》。N1 级助产士承担住院总工作前进行常规培训，即院科两级层级培训、一对一带教、科室坐班自学、轮岗等。②制度保障：晋升N2级前必须完成住院总工作，并完成《助产士住院总值班日志》和《助产士住院总工作记录本》相关内容并考核合格。考核不合格者，需酌情延期培训1～3 个月，直至考核合格。

1.2.2 实施步骤 ①人员选拔：由符合纳入标准的助产士向产科护士长提交《助产士住院总申请表》，竞争上岗，核心小组评定后安排顺序，纳入研究的助产士均在知情同意的情况下，对本研究项目进一步了解后报名参与。本研究属于岗位能力建设项目，不涉及伦理问题。②研究时间：本研究周期为2017年3月—2019年11月，周期内，每位助产士担任住院总3 个月时间，每期培训3 名助产士，考核合格者完成住院总任务，由下一期3 位助产士接替，序贯承担。每位助产士担任前，均对其核心能力和一般自我效能感进行评估，作为自身对照数据。③工作培训内容：建立清单列表式《助产士住院总工作记录本》，内容涵盖N1 级助产士核心能力要求的5 个方面，主要包括：住院总制度/职责理解，使用管理工具进行1 例护理安全、质量个案分享、组织护理三级查房1 例、累积特殊个案5 例、新生儿窒息复苏情景考核1 例、助产配合（产钳和吸引产）以及臀位/双胎接生配合各3 例以上、复杂伤口缝合2 例以上、参与孕产妇抢救3 例以上、参与新生儿窒息复苏抢救3 例以上、应急事件处理1 例以上，危重症孕产妇常用检验检查结果判读及分析，产科高危及常用药物用法及注意事项，病区停电/停氧/火灾应急处理等。④岗位绩效：24 h 在院值班备班，每周工作6 d，主动学习，临床如遇人手不足或危重症抢救，可随时被呼叫；享受全夜班考勤补助及节假日加班费；按规定享受助产士风险奖补贴。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 助产专科工作量完成情况 查阅《助产士住院总值班日志》和《助产士住院总工作记录本》，分析其参与科室工作情况及完成的工作总量。

1.3.2 助产士核心能力考核 利用自制《助产士核心能力评核细则》及迷你临床演练评量（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）对其进行核心能力考核，比较助产士住院总工作模式实施前后考核得分和合格情况。①《助产士核心能力评核细则》：分理论和临床考核，得分各占50%，其中临床考核包括单项能力和个案评估，在使用该量表前，已对该评核细则进行信度效度评估，纳入广东省妇幼保健院30 名助产士进行预填表，信度分析Cronbach′s α 信度系数为0.79，效度分析KMO 系数为0.81，表明信度效度均在可接受范围内。②Mini-CEX：该量表最初用在患者住院期间，对医师的诊疗工作进行评价，后被台湾学者汉化引入护士培训[10]，广东省妇幼保健院从2013年起对新入职护士培训时使用Mini-CEX 进行评价，取得一定实践经验，评量项目主要从以下7 个方面考察助产士，即护患沟通、护理实操、护理观察、健康教育、人道精神、组织效能、记录书写的能力，采用3 等级、9分制评分，不合格得分3 分以下，合格得分4～6 分，优秀得分7 分以上。Mini-CEX 不仅考核助产士在工作中是否按标准执行各项操作，更注重助产士的沟通技巧、人文关怀、职业态度，全方位考察其个人综合能力[11]。

1.3.3 一般自我效能感 参加助产士住院总培训前后利用一般自我效能感量表对低年资助产士进行评价，该量表（中文版）共包含10 个问题，5 个方面，采用Likert 4 级评分法，每个问题有四个答案等级，选择“完全不正确”到“完全正确”分别对应1～4 分，总分为10～40 分，量表总得分除以10 即为最后量表得分，得分高低判断一般自我效能感水平，得分和效能感水平呈正相关，量表内部一致性系数0.870，重测信度为0.830，折半信度为0.900[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 33 名助产士住院总工作量完成情况

培训期间该33 名助产士住院总除新生儿窒息复苏抢救完成率为86.9%外，其他项目均超额完成科室工作，完成率在109.1%～248.5%（表1）。

表1 33 名助产士住院总工作量完成情况

2.2 专科核心能力考核情况

2.2.1 实施前后《助产士核心能力评核细则》考核情况的比较 住院总工作模式实施后，助产士住院总理论、单项能力、个案考核得分及总得分均高于实施前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 实施前后《助产士核心能力评核细则》考核情况的比较（分，±s，n=33）

表2 实施前后《助产士核心能力评核细则》考核情况的比较（分，±s，n=33）

时间理论得分单项能力得分 个案考核得分总得分实施前实施后t 值P 值37.67±1.27 41.36±1.39 17.168 0.000 20.24±1.23 24.06±0.79 14.735 0.000 12.39±0.79 16.29±0.60 21.274 0.000 70.30±1.96 80.98±1.55 27.667 0.000

2.2.2 实施前后Mini-CEX 考核情况的比较 在实施前后对33 名助产士住院总进行单胎顺产接生操作考核，均无不合格情况，实施后助产士单胎顺产接生考核得分为优秀的占比更高，整体评核优秀率由实施前的45.45%（15/33）提升至90.91%（30/33），差异有统计学意义（P<0.001）。

2.3 一般自我效能感得分情况

助产士住院总工作模式实施前的一般自我效能感得分为（2.05±0.15），实施后得分为（3.07±0.11）；实施后一般自我效能感得分高于实施前，差异有统计学意义（t=34.690，P<0.001）。

3 讨论

3.1 实施助产士住院总工作模式有助于改善助产质量

产房是产科的重中之重，助产士是产房主力军，助产服务质量高低直接影响母婴安全。广东省妇幼保健院产科通过实施24 h 值班制度的助产士住院总工作模式，大大增加了低年资助产士参与异常产程处理、难产接生、复杂伤口缝合的例次，本研究中所有低年资助产士均超额完成科室工作量。通过强化训练，使低年资助产士助产技术得到快速提升，个人助产质控指标得到控制；疑难危重抢救、重症监护、应急事件处理的机会增多，助产士住院总有更多机会能全程连续地参与该类危重病例护理及特殊事件的处理，使其组织、协调、沟通等综合能力迅速得到提升。邝景云等[13]研究显示，住院总模式能有效提升护士核心能力，提高护理质量，与本研究结果一致。同时，安排助产士住院总岗位，除了对低年资助产士本人提供更为有效的培训计划和方式，还间接增加了产房夜班人力，使夜间人力得到弹性保障，成为有力的后备力量，使科室整体助产质量得到提升。

3.2 实施助产士住院总工作模式能有效提高低年资助产士专科核心能力

母婴安全关乎一个家庭，两条人命，所以，助产工作更强调助产士慎独的精神，要求其拥有良好的生理、心理素质以及技能、应变、沟通等各项综合能力[14]。通过实施有别于传统助产岗位的助产士住院总工作模式，将助产专科知识技能、教学/三级查房、个案讨论、标准操作规程等多种学习形式贯穿于整个培训过程中[15]。对所有参与培训项目的助产士住院总专科核心能力进行分析，发现在实施后总得分有所提升，可见通过个案操作和临床实践，让助产士从理论到实践，培养直接的助产专科知识技能和应急抢救能力；通过个案的查房和累积，培养助产士教学培训的能力和自主学习能力。除考核标准操作流程外，为了更全面评价其专科核心能力，引入Mini-CEX 评核方式，体现对个人沟通、态度及管理等综合能力的重视。本研究中培训后90.91%的助产士住院总单胎顺产接生操作整体评核优秀，与培训前的45.45%比较，差异有统计学意义（P<0.001），即培训后助产士单胎顺产接生考核得分为优秀的占比更高，提示实施助产士住院总工作模式能有效提高低年资助产士专科核心能力。李如月等[16]对外科新护士规范化培训，96%的护士认为Mini-CEX 可提高临床护理综合能力和实际处理能力；通过助产士住院总24 h 值班制度，培养低年资助产士的领导与合作能力、提升与合作伙伴间的人际关系和沟通的能力，最终有助于提升整体综合的能力。

3.3 实施住院总工作模式能显著提升低年资助产士自我效能感

自我效能感首先表现在个人对自我的认知，评价自身具备完成某种行为或达成某种目标的能力，是个人自信度的评价和信心的体现。有研究显示[17-18]，可以在工作中及时调整，自我完善和提升的护士自我效能感高，所以，低年资助产士培养过程中，创新培训模式，个性化因材施教，提供实践机会，对提高其自我效能感有促进作用。本研究中，低年资助产士实施后的自我效能感提升，可能与通过培训低年资助产士专科核心能力得到提升，对助产工作的掌控性加强，从而增强自信心有关，但具体相关性有待进一步研究。高金玲等[19]提出，自我效能感高的助产士有更好的心理素质和主观能动性，能更自信和从容地应对工作中的突发状况，更出色解决问题，从而提高核心能力，提升工作能力，实现良性循环，互为促进。

4 小结

运用助产士住院总工作模式培养低年资助产士，不仅有助于提升其个人助产水平，更促进其核心能力整体提升。从低年资助产士着手培训，进行规范化、专业化核心能力培养，更有利于培养助产士人才，为培养专科护士、护理专家提供支持，从而提高助产安全和质量[20]；将Mini-CEX 评核方式应用在助产士住院总培训考核中，使其更加注重除专科知识技能以外的综合能力提升；通过借鉴并设置助产士住院总岗位，创新培训模式，有利于提升个人工作质量，激发助产士学习和工作热情；通过弹性排班，增加夜间人力配备，保障夜间护理质量安全；针对性培训低年资助产士，对提升其个人能力水平，促进人才成长及梯队形成有利[21]。但是因为本研究仅仅局限于广东省妇幼保健院一家三甲专科医院，样本量比较少，若要进一步客观评价其效果，需要以省级平台的网络辐射作用，在全省助产机构予以推广实践。因此，在今后的研究中，研究者将不断改革修订培训模式，向基层推广实践。