米非司酮联合甲氨蝶呤对剖宫产瘢痕部位妊娠患者血β-HCG及性激素水平的影响

洪 恩 马玉琴

广州市黄埔区中医医院妇产科 (广东 广州 510700)

剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)主要指妊娠囊着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处，该部位肌壁薄且存在较多纤维组织，一旦妊娠可引起子宫破裂、大出血等严重并发症，威胁患者生命安全[1]。目前，临床治疗CSP方法较多，如外科手术、药物治疗等，但前者创伤较大，且对生育功能造成一定影响，故对于阴道流血少、妊娠包块未破裂等轻症患者多推荐药物治疗。甲氨蝶呤属于常用药物之一，可抑制滋养细胞生长，破坏绒毛组织，促使其坏死、脱落，从而终止妊娠[2]。但该药单用起效慢，疗效欠佳。米非司酮是常用抗早孕药物，可加快绒毛、蜕膜组织坏死，并调节机体孕激素水平，促使孕酮丧失生理活性，抑制胚胎发育[3]。本研究旨在分析米非司酮联合甲氨蝶呤治疗CSP患者的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年11月至2019年11月于我院治疗的76例CSP患者，按随机数字表法分为两组，各38例。对照组年龄23～37岁，平均年龄(31.25±3.74)岁；孕次2～5次，平均孕次(3.34±0.35)次；停经时间32～48d，平均停经时间(41.36±2.59)d。观察组年龄24～38岁，平均年龄(31.28±3.75)岁；孕次2～4次，平均孕次(3.31±0.32)次；停经时间31～49d，平均停经时间(41.38±2.61)d。本研究经医学伦理委员会审核通过。两组一般资料对比，差异无统计学意义(P＞0.05)。

纳入标准：存在剖宫产史；超声显示瘢痕妊娠部位孕囊尚未破裂，无内出血现象；孕周小于8周；患者及家属知情同意。排除标准：伴随严重血液系统疾病；对本研究用药过敏；肝肾功能障碍；合并恶性肿瘤；中途退出者。

1.2 方法对照组予以注射用甲氨蝶呤(辉瑞公司，国药准字：H20140205)治疗，于超声引导下囊内注射25mg/次，1次/d。观察组加用米非司酮片(湖北葛店人福药业有限责任公司，国药准字：H20033551)治疗，50mg/次，2次/d。两组均持续用药14d，并随访3个月。

1.3 观察指标(1)临床相关指标：记录两组月经恢复时间、包块消失时间、血β-人绒毛促性腺激素(β-HCG)转阴时间。(2)性激素水平：于随访3个月后，于患者经期第3d，抽取空腹时静脉血，离心10min，2500r/min，取得上清液后，采用酶联免疫吸附法检测雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)及抗苗勒氏管激素(AMH)水平。(3)不良反应：恶心、腹泻、口腔溃疡。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0分析数据，计数资料以百分数表示，用χ2检验；计量资料以“±s”表示，用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床相关指标观察组血β-HCG转阴时间、月经恢复时间、包块消失时间短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组临床相关指标对比(±s, d)

表1 两组临床相关指标对比(±s, d)

组别 血β-HCG转阴时间 月经恢复时间 包块消失时间观察组(n=38) 35.34±5.19 53.47±6.29 38.46±4.57对照组(n=38) 43.76±6.85 61.18±7.56 45.82±5.63 t 6.040 4.833 6.257 P 0.000 0.000 0.000

2.2 性激素水平观察组治疗后E2、AMH水平低于对照组，FSH、LH水平高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组性激素水平对比(±s)

表2 两组性激素水平对比(±s)

组别 E2(pmol/L) FSH(mIU/mL) LH(mIU/mL) AMH(ng/mL)观察组(n=38) 104.69±20.73 9.18±2.19 9.57±2.34 3.28±0.73对照组(n=38) 125.34±22.85 7.04±2.04 5.98±2.17 3.94±0.85 t 4.126 4.408 6.935 3.631 P 0.000 0.000 0.000 0.001

2.3 不良反应对照组出现3例恶心、1例腹泻、1例口腔溃疡，不良反应发生率为13.16%(5/38)；观察组出现1例腹泻、2例口腔溃疡，不良反应发生率为7.89%(3/38)。两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义(χ2=0.140，P=0.455)。

3 讨 论

剖宫产会对患者子宫肌层及内膜造成一定损伤，在愈合过程中受多种因素影响，形成瘢痕组织。子宫瘢痕组织血管众多、血流丰富，且易受人体绒毛侵袭，当受精卵着床在该部位时则形成CSP，若不及时处理，随着妊娠组织发育增大会侵入子宫血管，造成血管破裂，诱发阴道不规则出血等症状[4]。甲氨蝶呤属于抗代谢药物，可阻止二氢叶酸还原，减少四氢叶酸生成，从而干扰DNA、蛋白质等合成，阻断滋养细胞增殖[5]。同时，该药可破坏绒毛组织，促使胚胎停止发育，并逐渐坏死、脱落，且经囊内注射进一步提高局部药物浓度，增强治疗效果。但该药单用起效较慢，大剂量使用则增大不良反应风险。

血β-HCG是一种糖蛋白，其由胎盘滋养组织分泌，当受精卵着床后血清内β-HCG水平迅速升高，常用于判断是否妊娠，通过监测其恢复正常时间，可了解终止妊娠状况[6]。E2、AMH、FSH、LH属于常见的性激素指标，前两者水平偏高提示卵巢储备功能降低、排卵能力差，后两者水平偏低可判断卵巢发育欠佳。本研究结果显示，观察组血β-HCG转阴时间、月经恢复时间及包块消失时间短于对照组，E2、AMH水平低于对照组，FSH、LH水平高于对照组，两组均未出现严重不良反应，表明米非司酮联合甲氨蝶呤治疗CSP效果显著，可加快月经恢复，促进β-HCG转阴，并调节机体性激素水平，降低对生育功能的影响。阮璐璐[7]研究显示，甲氨蝶呤联合米非司酮治疗CSP可加快血β-HCG转阴，促进体内病灶消失，缩短月经恢复时间，安全可靠，与本研究结果相类似。米非司酮是一种孕激素受体拮抗药物，可结合孕激素受体，抑制其发挥作用，促使高浓度孕激素受体的脱膜组织发生变性、坏死，从而阻断绒毛血供，致使胚胎发育停止[8]。同时，该药可破坏滋养细胞，将死胎引至宫外，加快妊娠终止。两药联合后可通过不同机制发挥滋养细胞抑制作用，促使胚胎变性、坏死，增强终止妊娠效果。

综上所述，米非司酮联合甲氨蝶呤改善CSP患者终止妊娠效果，加快月经恢复，促使血β-HCG快速转阴，且利于改善性激素状况，值得临床积极推广。