肝血管平滑肌脂肪瘤与非肝硬化肝细胞癌：CT/MR鉴别诊断与病理对照研究

刘文浩 夏 军

广州医科大学研究生院 (广东 广州 510182)/深圳市第三人民医院放射科 (广东 深圳 518028)

肝血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)是一种罕见的良性肿瘤，其影像表现与肝细胞癌(hepatocellular carcinoma HCC)有较多相似之处[1-2]，特别是与非肝硬化HCC鉴别困难，术前误诊率高。HAML一般无肝硬化病史，而HCC大多伴有肝硬化，无肝硬化HCC患者的增多[3]加大了HAML与HCC鉴别诊断的难度，目前文献报道HAML与HCC的影像学鉴别诊断大多未单独纳入非肝硬化患者，两者的影像与病理对照研究亦较少。因此，本研究通过分析18例HAML及48例非肝硬化HCC患者的影像特征，结合病理资料，以提高对这两种疾病的鉴别诊断水平。

1 资料与方法

1.1 研究对象搜索2014年6月至2019年11月间HAML及非肝硬化HCC患者的病理资料，其中具有完整的临床和病理信息以及CT和/或MR图像并且符合研究条件的HAML患者有18例，HCC患者48例。HAML患者中男3例、女15例(1∶5)，年龄介于23～76岁(中位年龄41岁)。无症状者14例(体检发现)，4例有上腹部不适症状，如腹痛、腹胀。乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性4例(4/18，22.2%)，所有患者肝功能和AFP、PIVKA-Ⅱ均在正常范围内，无肝硬化。HCC患者经手术病理诊断是否存在肝硬化，无病理患者通过影像学检查判断[4]。收集无肝硬化HCC患者48例，男42例、女6例(5∶0.7)，年龄27～56岁(中位年龄47.2岁)，45例乙型肝炎表面抗原(HBsAg)阳性，3例丙型肝炎抗体(抗-HCV)阳性(6%)，8例有糖尿病史， AFP升高28例(58.3%)，PIVKA-Ⅱ升高30例(62.5%)。

1.2 影像检查方法

1.2.1 CT检查 18例HAML患者中有12例行腹部CT增强扫描。48例非肝硬化HCC患者均行CT增强扫描。患者取仰卧位，扫描范围右侧膈顶至右肾下极水平，先后行CT平扫及增强扫描，肝动脉、门静脉和实质期成像延迟分别为25～35、60～70、120s。对比剂采用碘普罗胺1.5mL/kg，注射流率为3.0～4.0mL/s。

1.2.2 MRI检查 18例HAML患者中有6例行腹部MR增强扫描。48例非肝硬化HCC患者有17例行腹部MR增强扫描，包括横断位增强和冠状位T1加权序列；横断位T2加权序列；脂肪抑制FSE T2WI；对比增强横断位和冠状位T1加权序列。层厚5mm，间距1mm。增强MR扫描，使用对比剂马根维显，静脉注射0.2mL/kg体重，注射流速为2mL/s，增强扫描动脉期、门静脉期和平衡期成像延迟时间分别为25～35、60～70、120s。

1.3 图像分析所有图像数据由PACS归档，由两名放射科高年资主治医师对每个患者的CT和MR图像进行回顾性分析，如意见不统一则通过共同分析达成一致意见。分析以下内容：(1)肿瘤数量；(2)肿瘤大小；(3)肿瘤边缘(清晰或不清晰)；(4)假包膜征；(5)CT增强扫描，测量动脉期感兴趣区域(ROI)CT值，ROI为1.0cm2， 测量2次，取平均值；(6)肿瘤强化方式；(7)肿瘤血管(在肿瘤周围或肿瘤内出现扭曲的血管)；(8)早期引流静脉(源于肿瘤并引流至门静脉、肝静脉或下腔静脉的血管)；(9)肝内转移；(10)癌栓(门静脉或肝静脉、下腔静脉)；(11)淋巴结转移(肝门区、腹主动脉旁、腔静脉旁等处直径＞1cm且动脉期明显强化的淋巴结)；(12)脂肪变、囊性变、出血、坏死等。

1.4 临床病理资料收集所有患者均记录以下数据：性别、年龄、症状、实验室评估(转氨酶、总胆红素、AFP、PIVKA-Ⅱ及乙型肝炎表面抗原(HBs-Ag)、丙型肝炎抗体(HCVAg)。肝切除或活检证实HAML和HCC的诊断和亚型。大体标本评估如肿瘤大小、边缘、坏死、出血、脂肪、囊性变性，钙化的存在和程度，与影像表现进行对比。

免疫组化：HAML：HMB-45、SMA及Melan-A；HCC：Hep par-1、GPC-3、Ki67。

1.5 统计学分析使用统计学软件SPSS 25.0进行统计分析。分类数据以百分比表示，连续变量以(±s)表示。HAML与非肝硬化HCC两组组间差异使用t检验和(或)χ2检验进行比较。检验水准取P＜0.05认为差异有显著性。

2 结 果

2.1 病理结果影像检查时间与取病理取得时间间隔小于2周。HAML的大体病理多为孤立、边界清楚、无包膜，肿瘤切面为黄褐色或暗褐色，有两例出现小的中央坏死，1例出现囊性变，无出血。组织切片示HAML无包膜，主要含三种成分：平滑肌细胞，厚壁血管和成熟脂肪组织。根据组织成分分类[5]，混合型13例，肌瘤型4例，脂肪瘤型1例，未发现血管瘤型。免疫组化示HMB-45阳性率100%、SMA阳性率94%，MART-1阳性率94%，S-100阳性率65%，CD34阳性率70%，与张胜龙等[6]的研究结果相似。

HCC病理：HCC大体标本为单发病灶，部分见“卫星结节”，边界清楚或不清楚，肿瘤切面为灰黄色或黄褐色，27例发现坏死，无囊性变者。镜下呈实性、巢状或肝索样结构，间质血管丰富，22例发现含脂肪成分，4例出血。免疫组化：Hep par-1(+)40例、GPC-3(+)37例、Ki67(+)43例。

2.2 CT和MR表现HAML均为单发病变，肿块平均直径为5.9cm(介于2.2～11.3cm)。表面光滑11例，分叶状7例，11例含脂肪成分，2例有钙化(图1A)，1例可见囊性变(图2)，1例见坏死。所有患者均未发现出血或包膜。

表1AML与肝硬化CC CT/MR表现

表1AML与肝硬化CC CT/MR表现

HAML HCC P影像表现肿瘤平均大小(cm) 5.9(2.2～11.3) 6.5 (2.7～15.5) 0.347边缘[n(%)] 清楚 18(100) 32(66.7) 0.005不清楚 0(0) 16(33.3) 0.005假包膜征[n(%)] 有 0(0) 39(83) ＜0.001无 18(100%) 9(18.8) ＜0.001脂肪成分[n(%)] 有 11(61.1) 6(12.5) ＜0.001无 7(38.9) 42(87.5) ＜0.001钙化[n(%)] 有 2(11.1) 0(0) 0.071无 16(88.9) 48(100) 0.071囊性变[n(%)] 有 2(11.1) 0(0) 0.071无 16(88.9) 48(100) 0.071淋巴结肿大[n(%)] 有 0(0) 3(6.25) 0.556无 18(100) 45(93.7) 0.556癌栓[n(%)] 有 0(0) 4(8.3) 0.568无 18(100) 44(91.7) 0.568肝内转移灶[n(%)] 有 0(0) 7(14.6) 0.176无 18(100) 41(85.4) 0.176动脉期肿瘤强化[n(%)] 均匀强化 2(11.1) 0(0) 0.071不均匀强化 16(88.9) 48(100) 0.071动脉期肿瘤强化程度[n(%)] ＞120HU 11(61.1) 0(0) ＜0.001＜120HU 7(38.9) 48(100) ＜0.001肿瘤边缘递减强化环[n(%)] 15(83.3) 0(0) ＜0.001肿瘤迂曲血管[n(%)] 18(100) 37(77) 0.028动脉期早期引流静脉[n(%)] 15(83.3) 0(0) ＜0.001

HCC平均直径为6.5cm，(介于2.7～15.5cm)。39例有假包膜征，32例边缘清楚，12例呈分叶状，6例检测到脂肪成分，23例可见坏死(图3B)，2例检测到出血(图3D～E)，无钙化及囊性变。

HAML有11例CT增强扫描平均强化程度超过120HU(91.7%)；15例见外周递减强化环(83.3%)(图1～2)；动脉期，15例见早期引流静脉(83.3%，图1～2)，早期引流静脉均为肝静脉而无门静脉；所有患者均有肿瘤血管，其中大部分肿瘤血管迂曲、粗大，分布在周边和/或中央(图1B～C)。HCC强化程度均未超过120HU，无早期引流静脉，无外周递减强化环，41例有迂曲肿瘤动脉血管(图3)，主要分布在肿瘤内，39例有假包膜征(图3B)。

图1 43岁女性，非肝硬化患者，肝左叶血管平滑肌脂肪瘤。图1A：CT平扫示左叶一巨大低密度肿块，密度不均匀，有散在脂肪密度(箭)和点状钙化(箭头)；图1B：增强扫描动脉期见肿瘤大小约11.3cm，见多发肿瘤血管(箭)，位于肿瘤中央和周围,肿瘤明显强化，CT值138HU，早期静脉引流至肝中静脉(箭头)；图1C：门静脉期周边强化降低呈低密度环(箭)，箭头表示肝中静脉；图1D：在显微镜下，HAML由三种成分组成：平滑肌细胞、厚壁血管和成熟脂肪组织。图2 31岁女性，患有HAML。图2A：平扫CT显示肝左叶出现均匀、低密度的病变；图2B：CT增强扫描动脉期见含肿瘤血管(箭)的富血供结节，血管位于肿瘤的外围,早期静脉引流至肝中部，可见静脉(箭头)；图2C：CT增强扫描在门静脉期强化减低，周边低强化环(箭)；10个月后，结节中可见囊性变性(图2B和图2C中的短箭)；图2D：病灶标本显示结节内有囊性变性(箭)。图3 40岁男性。图3A：肝右叶巨块型HCC，大小约15.5cm，CT增强扫描动脉期肿瘤内见多发迂曲血管影(箭)；图3B：CT增强扫实质期肿瘤边缘见强化假包膜(箭)，中心低密度坏死灶无强化(箭头)；图3C：大体标本示肿瘤内出血(箭)；图3D：镜下见肿瘤细胞呈梁索状排列，伴坏死，G1,S1-。

所有患者无肝硬化表现。3例HCC患者有腹部淋巴结肿大，HAML患者均未发现腹部淋巴结肿大。HCC患者有4例发现门静脉或肝静脉、下腔静脉癌栓，HAML患者均未发现癌栓。

HAML与非肝硬化HCC的影像特征分析肿瘤假包膜征、脂肪成分、动脉期肿瘤强化、肿瘤边缘递减强化环及早期引流静脉是鉴别HAML与非肝硬化HCC重要的影像学特征，具有显著的统计学差异(P＜0.001)。

3 讨 论

HAML好发于青中年女性，有恶性潜能[1]，应手术切除或严格随访。而HCC是肝细胞来源的恶性肿瘤，男性多见，患者常有乙型肝炎或肝硬化的背景，AFP及PIVKA-Ⅱ大多升高，早发现早治疗对预后有重要意义。因此，术前鉴别HAML与HCC对于治疗方案的制定具有重要意义。近年来，非肝硬化HCC及非HBV感染型HCC有增多趋势，徐琛等[7]研究显示：原发性肝癌(PHC)中71.9%为HBV感染型，而28.1%的PHC患者为非HBV感染型，可能与乙肝疫苗的普及，饮食习惯、生活环境的改变有关。

本研究分析了18例HAML及48例非肝硬化HCC患者的临床及病理资料，有以下特点：(1)HAML女性发病率较高(15/18，83.3%)，HCC男性发病率高(42/48，87.5%)，与之前报道的相仿[1-2,8-9]；(2)大多数HAML患者没有症状，大多是体检时发现的，可能与肿瘤生长缓慢且多为良性有关。HCC大多为因上腹部不适发现，部分为乙肝患者定期复查时发现；(3)5例HAML患者有慢性乙型肝炎病史，但无肝硬化表现。45例HCC患者有慢性乙型肝炎病史，3例抗-HCV阳性。

组织学特征方面：HAML是无包膜的间质瘤，含3种不同比例的平滑肌细胞、厚壁血管和成熟脂肪组织，HMB45和SMA阳性。HCC主要有细梁型、粗梁型，假腺管型等，多见局部坏死及周围包膜形成，接近半数有脂肪成分，Heppar-1、GPC-3、Ki67阳性。

2例HAML病理上显示小的中心坏死，影像上表现不明显；23例HCC影像发现有坏死，少于病理发现的27例。肿瘤大小：HAML平均直径5.9cm，HCC平均直径6.5cm。AFP及PIVKA-Ⅱ：所有HAML患者AFP及PIVKA-Ⅱ均正常水平，HCC中有28例(58.3%)AFP升高，30例(62.5%)PIVKA-Ⅱ升高。

HAML由平滑肌细胞、厚壁血管和脂肪细胞以不同比例构成，导致其在影像学及病理学上表现复杂多样，易误诊为HCC和其它肿瘤，与非肝硬化HCC鉴别十分困难。脂肪是一个不确定的特征，一些HCC也包含一定的脂肪成分，Tsui等[5]对102例HCC患者肿瘤内脂肪成分进行检测，其中44例含有脂肪成分。在本研究中有22例(45.8%)病理检测发现脂肪成分，影像学检查中仅6例(12.5%)发现脂肪成分，可能与病灶内脂肪成分较少有关。在本研究HAML病例中，仅3例诊断正确，大多数被误诊，如HCC(66.7%)或FNH(27.8%)。

鉴于HCC在中国发病率高，预后差，且非肝硬化HCC有增多趋势，HAML与非肝硬化HCC的鉴别诊断是至关重要的。本研究结果中有几点有利于鉴别诊断：(1)强化程度。HAML与非肝硬化HCC在动脉期均明显强化，但HAML平均强化程度更高，12例接受CT检查的患者中有11例平均CT值增加超过120HU，而HCC病例中CT值均未超过120HU。可能的原因是HAML的血供更丰富，动脉期病灶周围及病灶内有更多粗大血管(图1)。(2)肿瘤周围递减强化环。HAML边缘有较多血管，增强扫描动脉期在肿瘤的周边形成强化环，延迟扫描强化逐渐减低呈低密度环，在HCC病例中未观察到此征象，认为这对鉴别HAML与HCC有较高价值。同时，肿瘤的假包膜征是HCC的一个特征性表现，本研究中83%病例发现此征象。(3)早期引流静脉。在大多数HAML病例中动脉早期可见到引流静脉(83.3%)。高于周洁洁等[10]报道的为22%，病例中有27%有早期引流门静脉，但本研究病例中均为早期引流肝静脉，未见早期引流门静脉，这与Xiao等[11]的研究结果一致。然而，由于两个肿瘤之间有重叠影像表现，这些发现还不能完全鉴别HAML与HCC。

AFP与PIVKA-Ⅱ对两者的鉴别诊断亦有较大价值，本研究中HAML组AFP与PIVKA-Ⅱ均为正常，而HCC组AFP升高28例(58.3%)， PIVKA-Ⅱ升高30例(62.5%)。文献报道AFP在诊断HCC敏感度约60%，PIVKA-Ⅱ的敏感度约72.8%，两个联合敏感度82.5%[12]。

本研究有一些局限性：首先，此研究是回顾性的，病理对照缺少针对性，CT/MR扫描方式非标准化。其次，病例数较少。最后，尽管CM/MR通过观察肝脏的形态学改变对判断肝硬化有较大价值[4]，但部分影像学诊断为非肝硬化患者在诊断上存在较大的主观性，特别对早期肝硬化的诊断缺乏可靠性。

综上所述，HAML与非肝硬化HCC在影像学上的表现多有重叠，术前正确诊断很困难。然而，如果在CT/MR扫描中发现外周递减强化环、早期引流静脉以及肿瘤无包膜，就可首先考虑HAML的诊断。另外，AFP及PIVKA-Ⅱ的数值是否正常，也有助于鉴别HAML与非肝硬化HCC。