US联合MRI对乳腺癌新辅助化疗后腋窝淋巴结状态的评估

刘 颖 董 苑

昆明医科大学第一附属医院乳腺外科 (云南 昆明 650032)

乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤前列，在我国发病率呈不断上升趋势，严重威胁女性健康及生命[1]。腋窝淋巴结转移(axillary lymph node metastasis，ALNM)是乳腺癌进展的重要标志，而腋窝淋巴结清扫术具有创伤性，损伤的腋窝淋巴组织不可逆，严重时明显降低患者生活质量[2-3]。新辅助化疗(neoadjuvant chemotherapy，NAC) 可达到减瘤、降期的目的，部分患者腋窝淋巴结可达到病理完全缓解(pathological complete response，pCR)，有效提高手术切除率、保乳率及患者的生活质量[4]。同时NAC期间需要有效的诊断对术前腋窝淋巴结状态的进行准确评估[5]。超声(ultrasound，US)是乳腺癌术前评估淋巴结转移的常用影像学方法[6]，尤其多模态超声的运用对腋窝淋巴结的诊断提供了新的策略，如超声弹性成像(ultrasonic elastography，UE)、超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)等。此外，高分辨率磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)评估乳腺癌及转移淋巴结的早期检出率较高[7]，如MRI动态对比增强(dynamic contrastenhancement，DCE)、扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI) 等具有良好的应用前景。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2018年3月至2019年6月昆明医科大学第一附属医院乳腺外科NAC患者117例，均为女性，年龄在25～67岁之间，平均年龄(47±2.05)岁。纳入标准：乳腺癌伴腋窝淋巴结转移患者；NAC前后均行US及MRI检查；腋窝淋巴结均经术后病理证实。

1.2 仪器及方法采用Mindray DC-70 Exp超声诊断仪进行二维超声成像、彩色多普勒血流成像及超声弹性成像；采用GE HDx 1.5T超导型磁共振扫描仪、乳腺专用相控阵线圈，进行平扫、DCE和DWI检查，对比剂使用钆喷酸葡胺，剂量为0.1mmol/kg，注射流率为2mL/s。

1.3 图像分析US：回声减低(低于周围脂肪组织)、形态饱满(纵横比接近1)、边界不清、淋巴门结构未见或偏心、皮质厚度＞3mm为腋窝淋巴结恶性征象，符合以上任何一项恶性标准，即诊断为转移性淋巴结。MRI：增大淋巴结(短径≥10mm)、不均匀强化(淋巴结皮质强化不均匀)提示为腋窝淋巴结转移；未检出淋巴结、淋巴结短径＜10mm、均匀强化(磁共振)提示为腋窝无转移。

疗效评估标准：完全缓解(complete response，CR)：所有转移淋巴结消失；部分缓解(partial response，PR)：转移淋巴结最长径减少≥30%；病变进展(progress disease，PD)：转移淋巴结最长径增加≥20%，或出现新转移淋巴结；病变稳定(stable disease，SD)：介于PR和PD之间。以病理学为“金标准”，对比US、MRI及二者联合对腋窝淋巴结的诊断效能。

1.4 统计学分析采用SPSS 24.0和MedCalc 19.1.2软件进行统计分析，根据疗效评估标准绘制受试者工作曲线ROC，并计算曲线下面积AUC，比较US、MRI及二者联合对腋窝淋巴结的诊断效能，采用Z检验比较AUC值，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果117例乳腺癌腋窝淋巴结转移患者：NAC后腋窝淋巴结PCR 22例，符合乳腺癌转移淋巴结95例。

2.2 统计学结果以病理为“金标准”，分析ROC曲线及AUC、NAC后US，MRI及二者联合对淋巴结诊断的AUC值分别为0.851、0.869和0.944，二者联合诊断的效能大于US及MRI(图1)。US与二者联合诊断，MRI与二者联合诊断比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，US与MRI比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1、图2～图3)。

图1 NAC后US、MRI及二者联合对淋巴结诊断的ROC曲线

表1 NAC后US、MRI及二者联合对淋巴结诊断的AUC值比较

图2 DCE-MRI。图2A：NAC前LALN增大、融合，不均匀强化；图2B：NAC后LALN明显缩小、强化减低。图3 与图2同一病例的US。图3A：NAC前LALN增大、髓质消失；图3B：NAC后LALN明显缩小、皮髓质分界清。

3 讨 论

3.1 联合诊断的效能本研究US与MRI联合诊断的效能明显高于二者单独诊断效能，这与刘世浩等[8]的研究相似，不同的是其对比的是超声及钼靶联合诊断对腋窝淋巴结状态的评估，钼靶作为乳腺癌的筛查工具具有较高的敏感性，但在化疗期间尤其是NAC期间多采用US和MRI进行乳腺癌及腋窝淋巴结的评估， NAC进行6～8个周期，患者每个化疗周期均进行US评估，每两个化疗周期进行MRI评估。刘世浩等[8]比较的是NAC后腋窝淋巴结诊断的敏感度及特异度，而本研究对比的是ROC曲线下的US、MRI及二者联合诊断的AUC面积，即对整体率进行系统的比较，明显提高研究的准确性。

常规超声是临床上常用的评估手段，主要根据腋窝淋巴结的大小、边缘、内部回声等形态学特征评估，早期腋窝淋巴结转移最先侵及的部位是淋巴管及边缘窦，因此出现皮质增厚的征象。此外，转移性腋窝淋巴形态较饱满、多呈现类圆形，亦可出现皮质偏心性增厚、皮髓质分界不清及淋巴结形态失常、钙化及相互融合等征象[9]。由于肿瘤新生血管的形成，彩色多普勒血流显示转移性淋巴结多呈现周边型或混合型血流信号[10]。Yu等[11]研究发现转移性腋窝淋巴结与原发灶中穿支血管相关，ALNM的风险随着穿支血管数目的增多而增加。弹性成像通过对腋窝淋巴结硬度来评估淋巴结的良恶性，作为二维超声的一种补充，Xu等[12]使用弹性评分5分法对腋窝淋巴结进行评估，以≤2分的诊断为正常移淋巴结，以≥3分的弹性评分诊断为转移淋巴结，发现弹性超声有更高的特异度，而常规超声有更高的灵敏度，二者联合使用的诊断准确性更高。联合使用二维超声、彩色多普勒血流成像及超声弹性成像等多模态超声成像技术，能有效提高鉴别腋窝淋巴结良恶性的能力。

平扫MRI评估腋窝淋巴结状态的参数包括腋窝淋巴结大小、边缘、有无皮质增厚、有无淋巴结周围水肿，但平扫MRI的灵敏度不高。DCE-MRI是乳腺MRI中重要的检查序列，临床上常规采用DCE对腋窝淋巴结进行诊断，DCE可清晰显示病灶的形态学和血流动力学特征[13]。DWI-MRI是近年来多用于乳腺癌转移淋巴结诊断的功能成像。DWI能够检测出与组织含水量改变有关的形态学和病理学早期改变[14-15]。DWI-MRI形成不同的病灶组织间弥散系数图像，弥补了常规MRI易受运动伪影干扰及DCE特异度相对较低的缺点，提高了诊断效能，同时扩大了检查适用范围。

3.2 联合诊断的优势互补US与MRI对NAC后腋窝淋巴结的诊断效能无明显差异，可能原因是均采用多模态成像方式，明显提高了诊断的效能，同时缩小了二者之间的差异。US操作便捷、可重复性高，对淋巴结结构显示清晰，但易受到脂肪组织的干扰，不易显示小淋巴结。乳腺MRI检查时间较长，DWI弥散系数越大，图像空间分辨率越低，若降低弥散系数，又会降低敏感度。但也有学者认为MRI的灵敏度可使假阳性率增高，或因运动伪影而导致图像质量下降[16]。US联合MRI可优势互补，充分显示腋窝淋巴结的结构、血流等状态，明显提高化疗后腋窝淋巴结的诊断效能。

综上所述，US及MRI对NAC后腋窝淋巴结的状态评估具有一定的诊断价值，US联合MRI诊断NAC后腋窝淋巴结的效能高于二者单独应用，NAC周期建议使用US和MRI联合评估疗效。