四逆散合百合地黄汤加减干预焦虑性失眠的临床观察❋

褚雪菲, 刘道龙, 周军怀, 张怡新, 王恩行

(1.三亚市中医院 老年病科，海南 三亚 572000； 2.三亚市中医院 针灸科，海南 三亚 572000)

焦虑性失眠症是指由持续不解的焦虑情绪所引起的失眠，这些情绪包括紧张、忧愁、惊恐及慌乱不安等，通常表现为睡眠质量差，包括入睡困难、多梦易醒、醒后难以再次入睡及早醒等症状，同时白天会出现头晕、乏力、心烦心乱、脾气波动大及心悸等躯体上的不适症状[1]，严重影响患者的工作与生活。本病病程一般较长，迁延日久可导致高血压、消化性溃疡等疾病发生，甚至会导致自杀等过激行为[2]，因此对焦虑性失眠症应当及早诊断、治疗。目前，临床常采用苯二氮卓类、非苯二氮卓类等药物进行治疗，存在多种副作用、不良反应，易致患者中断治疗，病情出现反复[3-4]。失眠属于中医学“不寐”“不得卧”“目不瞑”范畴，病机多为心神不安或失养，神不守舍。焦虑是一种典型的情志失常表现，而肝对情志的调控有着至关重要的影响。五志过急或持续时间过久，会导致阴阳失调、气血不和、脏腑功能失常、神不守舍而出现失眠[5]。肝主疏泄喜条达，情志不遂则可致肝失疏泄，条达失宜，肝气郁结、化热，扰乱心神，进而出现入睡困难、心神不宁、心烦紧张、寝食难安等焦虑表现[6]。据此，焦虑性失眠病位在心、肝二脏。中药治疗本病有很大优势，可明显改善症状、减少药物副作用等，为临床发展趋势[7]。本文观察了四逆散合百合地黄汤加减方治疗焦虑性失眠症的临床疗效及对患者焦虑状态、睡眠方面的改善情况，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取三亚市中医院2019年9月至2021年5月诊断并治疗的焦虑性失眠症患者88例，其中男38例，女50例，年龄 30～62(45.9± 7.6)岁，病程 1～16(9.7±1.7)个月；其中以难以入睡为主要表现的38例，以易醒、醒后不易再入睡为主者42例，以早醒为主要表现的8例。按照随机数字表法将患者随机分为观察组和对照组各44例，2组患者性别、年龄及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：参照《中国精神科学会精神疾病分类方案与诊断标准》[8]中睡眠障碍拟定：存在睡眠问题困扰：睡眠质量差、入睡困难、多梦易醒、白天疲劳、注意力下降以及头昏头胀乏力等表现；汉密尔顿焦虑量表(hamilton anxiety scale，HAMA)总评分>14分，匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PAQI)评分>7分；持续时间至少1个月。

中医诊断标准：参照中国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[9]、人民卫生出版社的《实用中医诊断学》[10]确定中关于“不寐”的诊断标准：存在经常性不能获得正常睡眠的情况：入睡困难、睡后易醒、醒后难以继续入睡、早醒等临床表现；主要与情志因素有关。

1.3 排除标准

出现失眠症状的时间短暂(<1个月)，以及由明确的环境变化或使用某药物引起失眠者；心肝肾有严重功能障碍者；处于妊娠期、哺乳期的女性。

1.4 纳入标准

符合诊断标准且不符合排除标准；可以配合本研究要求，能够坚持完成研究的全过程；无药物过敏史；签署知情同意书。同时满足以上4个条件方可纳入。

1.4 干预措施

1.4.1 对照组 对照组患者采用常规剂量艾司唑仑(山东省平原制药厂，国药准字号H37023047)治疗，初次剂量为 1 mg，每日1次口服，同时根据患者具体病情变化及时调整药物剂量，但最大剂量不超过6 mg/d。

1.4.2 观察组 观察组用四逆散合百合地黄汤加减方治疗。药物组成: 柴胡 15 g，枳壳 15 g，炒白芍 15 g，炙甘草 15 g，百合 30 g，生地 10 g，首乌藤 20 g，炒酸枣仁 30 g，珍珠母 30 g，煅龙骨 30 g，煅牡蛎 30 g，合欢花 10 g，砂仁 10 g。若伴头晕目眩、面红目赤者加天麻、钩藤各10 g；若伴头昏涨、胸闷、口苦加黄连6 g、半夏8 g；若伴五心烦热者加黄芩9 g，颗粒剂每日1剂，每日2次水冲服，午间12时、晚19时服药，早晚1次。

1.4.3 疗程与注意事项 2组患者均按上述干预措施连续干预1个疗程(设置3周为1个疗程)后观察疗效。同时嘱患者在参加实验期间，禁烟、酒、浓茶、咖啡等容易引起机体兴奋的食物和饮品。

1.5 观察指标

1.5.1 睡眠测定表 治疗前后对所有患者均选用匹兹堡睡眠质量指数评分量表(PSQI)进行睡眠质量评估，结果得分越高表示睡眠质量越差；均选用睡眠障碍评定量表(sleep dysfunction rating scale，SDRS)进行睡眠障碍情况评估，结果得分越高表示睡眠障碍严重程度越重。

1.5.2 焦虑测定表 在治疗前后对所有患者均选用焦虑症状自评量表(SAS)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分评估，结果得分越高表示焦虑程度越重。

1.6 疗效评定

治疗3周后，参照《中药新药临床研究指导原则》[11]中失眠的疗效标准制定疗效评价标准。临床痊愈：经过治疗后，患者睡眠时间恢复正常或睡眠时间超过6 h，睡眠质量显著改善，醒后自觉体力明显恢复，白天精力明显改善；显效：经过治疗后，患者睡眠总时长较之前增加至少3 h，睡眠深度增加，醒后自觉体力有所恢复，白天精力有所改善；有效：经过治疗后患者睡眠总时长较前有所增加，但增加不幅度小，不超过3 h；无效：治疗后患者失眠症状无明显改善或者有加重。其中临床痊愈、显效和有效，均规定视为治疗有效。

1.7 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后SAS评分和HAMA评分比较

表1示，治疗前比较2组患者SAS评分和HAMA评分显示，差异无统计学意义(P>0.05)；经过治疗后，2组患者SAS评分和HAMA评分均有降低，组间比较观察组评分比对照组评分显著降低(P<0.05)。

表1 2组治疗前后SAS评分和HAMA评分比较(分，

2.2 2组治疗前后有效率比较

表2示，观察组焦虑性失眠症治疗有效率(93.3%)优于对照组(86.7%)，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组有效率比较[例(%)]

2.3 2组治疗前后PSQI评分和SDRS评分比较

表3示，治疗前观察组和对照组患者的PSQI评分和SDRS评分均无明显差异(P>0.05)；经过治疗后，2组患者评分均有降低，观察组PSQI评分和SDRS评分均显著低于对照组(P<0.05)。

表3 2组PSQI评分和SDRS评分比较(分，

3 讨论

随着我国经济和社会的快速发展，人们的社会生活节奏加快、生活工作压力增加，我国民众心理健康问题日益凸显。根据国务院发布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国焦虑障碍的患病率为4.98%，抑郁症和焦虑症患病率接近7%。发生焦虑障碍时，多数患者会出现躯体上明显不适的症状，其中失眠是最常见的表现之一。失眠和焦虑又会相互作用，双向加重，如不及时治疗更加不利于治疗[11-12]。本病发病机制复杂，涉及多种神经调控异常、细胞因子调控紊乱等机制，药物靶向选择性不足及不良反应多，影响患者的工作和生活质量及依从性[13-14]。因此，探索提高焦虑性失眠临床疗效、减轻焦虑状态、改善患者生活质量的更优治疗方案，一直是临床关注点所在。

焦虑性失眠是一个现代病名，与郁证等情志病以及不寐病伴有情志不舒记载的症状体征有很大相似。失眠症患者所具有的入睡困难、多梦易醒、醒后难寐，以及白日乏力等症状和体征属于中医学“不寐病”范畴。焦虑性失眠常以情志失调为诱因，情志不舒，肝气郁结，易化热化火，扰动心神，引发失眠；思虑过度，心血暗耗，营血不足可致心神失于濡养，神不内守故而失眠。情志失调既是失眠的诱因，亦是失眠引发的症状，在发病与转归中发挥着重要作用。本病迁延日久，不仅影响日常生活，而且还会进一步加重焦虑、失眠形成恶性循环。本研究所用四逆散合百合地黄汤加减方疏肝解郁，清心安神，以达和缓情志、安神助眠之效。

四逆散合百合地黄汤加减方具有疏肝理脾、透邪解郁、镇静安神的作用。其中四逆散出自张仲景经典疏肝解郁方，由柴胡、白芍药、枳壳、炙甘草组成，其中柴胡为君，白芍为臣，共奏疏肝解郁、调畅肝气、敛阴和阳之功效；佐以枳壳与君为伍，一升一降，疏肝解郁的作用更为加强；枳壳与白芍药相配，理气和血；百合地黄汤中百合清心安神；生地黄清热生津、滋养肾阴，二者相合共奏清心安神之功效。同时在本研究过程中，充分发挥辨证论证和整体观的优势，对于具体患者具体分析，在主方基础上加减变化，实现了更个人化、多样化的诊疗。若伴头晕目眩、面红目赤者加天麻、钩藤，起平肝息风、止晕止眩的作用；若伴头昏涨、胸闷、口苦加黄连、半夏以辛散开郁，降气降火；若伴五心烦热者加黄芩，增加泻火解毒除烦的功效。现代机制研究发现，四逆散冻干粉能够延长失眠大鼠睡眠时相中的SWS2和REMS，从而起到镇静、延长睡眠时长的作用[15-16]；百合地黄汤联合酸枣仁汤可以有效地降低失眠型大鼠脑内NE，提高5-HT[17-18]，可以通过多靶点、多通路发挥心理干预的作用[19-20]。四逆散合百合地黄汤历来是临床常用于治疗更年期综合征、抑郁焦虑症、失眠等神志类疾病的经典方剂，临床研究显示对缓解焦虑烦躁、失眠具有很好的疗效[21-23]。

本临床观察研究结果表明，应用四逆散合百合地黄汤可以很好地提高焦虑性失眠患者的睡眠质量，缓解诸不适症状、焦虑情绪，提高生活质量，具有显著疗效，值得临床推广学习应用。