2018—2020年某市急性有机磷农药中毒患者医院感染危险因素

段雪亚，韩成义，蒋雪松

(1. 周口市中心医院感染控制科，河南 周口 466000；2. 河南中医药大学第一附属医院感染控制科，河南 郑州 450000)

随着我国农业生产的快速发展，农药逐渐成为防治农业病虫危害必不可少的产品，对提高农产品产量、增加农民经济收入起到了重要作用。基于系统综述的估算研究显示，全球8.6亿农业人员中，每年约有44%(3.85亿名)的农民因意外导致急性农药中毒[1]。2006—2013年全国伤害监测系统中自残/自杀病例分析显示，中毒位居第一位，其中农村地区自杀人员中服毒者高达72.0%[2]。研究[3-4]显示，不同中毒类型中，有机磷农药中毒的发生率最高，严重威胁人民生命安全。急性有机磷农药中毒患者，由于机体免疫功能受损，极易发生医院感染，导致感染患者的病死率、并发症和医疗卫生费用大幅增加[5-6]。急性有机磷农药中毒合并医院感染已成为我国农业地区的重大公共卫生问题。因此，本研究选取农业大市的周口地区9所代表性医院，对2018—2020年急性有机磷农药中毒患者医院感染情况及其影响因素进行分析，以期为急性有机磷农药中毒患者医院感染的防治提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究选取周口市9所代表性医院(周口市中心医院、周口市第一人民医院、西华第一医院、商水县人民医院、郸城县人民医院、扶沟县人民医院、太康县人民医院、沈丘县人民医院、鹿邑县人民医院)2018—2020年收治的急性有机磷农药中毒患者为研究对象。

1.2 调查方法 采用回顾性研究方法，课题组设计调查问卷，由经过培训的感染控制专职人员收集研究对象的住院号、年龄、性别、基础疾病情况(高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、慢性呼吸道疾病)、胆碱酯酶活性、清蛋白、血红蛋白、血糖、中毒程度、侵入性操作情况(气管切开、气管插管、泌尿道插管、中心静脉置管和其他置管)、机械通气日数、糖皮质激素使用、免疫抑制剂使用、抗菌药物使用、昏迷等临床资料。每日调查结束后，课题组核对调查问卷，对存在的问题讨论解决。调查结束后，建立Epidata数据库，双人双机独立录入，并进行一致性检验，不一致的地方复查原始问卷修正。

1.3 诊断标准 根据2001年国家卫生部发布的医院感染诊断标准(试行)[7]判定医院感染。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数和构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；采用多因素logistic回归分析医院感染的影响因素；P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院感染部位分布 本研究共收集959例急性有机磷农药中毒患者，发生医院感染54例，56例次，医院感染发病率为5.6%。医院感染部位主要为下呼吸道(占76.8%)，其次是泌尿道(占10.7%)，有2例患者发生下呼吸道合并泌尿道感染。见表1。

表1 急性有机磷农药中毒患者医院感染部位分布Table 1 Distribution of HAI sites in patients with acute OP poisoning

2.2 医院感染单因素分析 急性有机磷农药中毒医院感染患者的年龄、机械通气日数高于非医院感染组患者，差异有统计学意义(均P<0.05)。有慢性呼吸道疾病史、胆碱酯酶活性降低、重度中毒、昏迷、侵入性操作及使用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗菌药物的患者医院感染发病率较高，差异均有统计学意义(均P<0.05)。不同性别、住院时间段、高血压史、冠心病史、糖尿病史、肿瘤史的患者医院感染发病率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者的清蛋白、血红蛋白和血糖值比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 急性有机磷农药中毒患者医院感染单因素分析Table 2 Univariate analysis on HAI in patients with acute OP poisoning

2.3 医院感染多因素分析 将单因素分析中有意义的年龄、机械通气日数、慢性呼吸道疾病、胆碱酯酶活性、中毒程度、昏迷、糖皮质激素使用史、免疫抑制剂使用史、侵入性操作和抗菌药物使用史进行自变量赋值，见表3。在多因素logistic回归分析时，以是否发生医院感染为因变量(是=1，否=0)，将赋值的自变量纳入logistic回归模型。结果显示，长期机械通气、慢性呼吸道疾病史、免疫抑制剂使用史和抗菌药物使用史是急性有机磷农药中毒患者发生医院感染的独立危险因素，见表4。

表3 急性有机磷农药中毒患者医院感染相关变量赋值表Table 3 Variable assignment on HAI in patients with acute OP poisoning

表4 急性有机磷农药中毒患者多因素logistic回归分析结果Table 4 Multivariate logistic regression analysis on HAI in patients with acute OP poisoning

3 讨论

急性有机磷农药中毒患者一般发病急、病情重，为保护患者脏器和预防感染，有效防止农药继续吸收，增加农药排泄，及时对患者进行对症处理尤其关键[8]。为最大限度地抢救患者，侵入性操作使用概率高(如留置胃管、气管插管、留置导尿管等)，并且由于患者抵抗力低、糖皮质激素和免疫抑制剂等的使用，导致医院感染的发生率大幅增加[9]。一项基于51所医院的多中心巢式病例对照研究[10]显示，医院感染组患者住院日数平均增加5 d(增加31.25%)，住院费用平均增加431.34欧元(增加39.38%)。因此，基于代表性人群分析急性有机磷农药中毒患者医院感染的影响因素，早期采取针对性的预防措施尤为重要。

研究显示，急性有机磷农药中毒患者的医院感染发病率(5.6%)远高于全国住院患者医院感染的平均水平(2014年2.67%[11]和2016年的3.07%[12])。急性有机磷农药中毒患者医院感染中，下呼吸道感染占76.8%，高于全国住院患者医院感染中下呼吸道感染所占构成比(2014年47.53%[11]和2016年40.5%[12])。急性有机磷农药中毒常引发患者腺体分泌过多，平滑肌痉挛，意识障碍，甚至导致呼吸衰竭，往往采用机械通气抢救患者，严重的甚至行气管切开。因此，急性有机磷农药中毒患者医院感染中下呼吸道感染发生率较高。

针对急性有机磷农药中毒患者医院感染的高发生率，本研究对医院感染的影响因素进行了单因素和多因素分析。单因素分析显示，急性有机磷农药中毒患者的高年龄、长期机械通气、低胆碱酯酶活性、慢性呼吸道疾病、昏迷、侵入性操作、使用糖皮质激素、免疫抑制剂和抗菌药物为发生医院感染的危险因素，与以往研究[3, 13-14]结果一致。中、重度中毒增加医院感染风险，可能与其应激反应强烈，侵入性操作(如留置胃管、气管插管、留置导尿管等)比例高，电解质紊乱严重，身体抵抗力低有关。

多因素分析显示，长期机械通气、慢性呼吸道疾病、免疫抑制剂使用史和抗菌药物使用史是急性有机磷农药中毒患者医院感染的独立危险因素。机械通气与外界相通，为病原菌的侵入提供了通道。这些因素可增加医院感染的风险，已被研究[15-18]证实。长期机械通气增加患者医院感染风险，可能与长时间直接抑制下呼吸道黏液纤毛系统，导致其清除细菌能力和气道防御功能更低，机体的防御屏障破坏更严重有关。慢性呼吸道疾病患者，本身呼吸道有潜在的病灶，为病原菌顺利进入机体提供了天然的温床。使用免疫抑制剂抑制机体的免疫反应，降低其抵抗力。本研究中抗菌药物使用多为联合应用，极易引发菌群失调和细菌耐药。因此，为有效降低医院感染的发生，应重点关注慢性呼吸道疾病患者，强化免疫抑制剂和抗菌药物的使用管理，减少侵入性操作，开展环境、个人护理，呼吸机、口腔护理，进行营养支持和心理综合干预。

目前，我国急性有机磷农药中毒患者医院感染的研究资料有限，本研究为首次基于某农业大市的一项有较大样本量的多中心研究，分析急性有机磷农药中毒患者医院感染的危险因素。在研究的实施和分析环节严格控制研究质量，结果具有较好的代表性和真实性。本研究是多中心回顾性研究，胆碱酯酶活性的测定方法不同，正常参考值范围差别较大无法直接比较，因此将其转化为分类资料进行分析。另外，医院感染的影响因素较多，但是回顾性研究收集的变量有限，故仍需进一步研究。

综上所述，急性有机磷农药中毒患者医院感染发病率高，应针对其影响因素，感染控制部门制定综合预防措施并督促临床落实，以控制及降低医院感染的发生，降低医疗卫生支出。