骨科手术后血流感染疑似暴发事件的调查

李沃田，莫元春，杨 文，刘厚荣，黎明珊，孟秀娟

(1. 南方医科大学附属东莞医院医院感染管理科，广东 东莞 523059； 2. 中南大学湘雅医院医院感染控制中心，湖南 长沙 410008)

近年来，随着众多广谱抗菌药物等应用增多，阴沟肠杆菌成为广泛存在并极易引发医院感染的典型病原菌之一，经过皮肤创面伤口、手术用外源性器物、静脉输液等途径侵入人体，可导致皮肤软组织、呼吸系统、血液系统、泌尿系统等多系统或器官的感染[1]；同时，阴沟肠杆菌还可受抗菌药物的影响出现菌群失衡移位，从而在快速繁殖下释放毒素诱发败血症[2-3]。2020年7月16—18日，某医院骨科发生一起阴沟肠杆菌血流感染疑似暴发事件。现将调查结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病历资料 2020年7月16—18日，某医院骨科共有30例接受手术的患者，4例椎间孔镜手术患者在术后1～2 d内陆续出现高热、寒战等临床症状，随后送检患者血标本，均分离出阴沟肠杆菌。临床结论为血流感染疑似暴发。

1.2 诊断标准 血流感染诊断标准依据美国疾病控制与预防中心标准[4]：①患者至少有一套血培养阳性；②患者有感染的临床依据，发热>38℃或低体温<36℃，可伴有寒战，并合并下列情况之一，即有入侵门户或迁徙病灶；有全身中毒症状而无明显感染灶；有皮疹或出血点、肝脾大、血液中性粒细胞增多伴核左移，且无其他原因可以解释；收缩压低于90 mmHg，或较原收缩压下降超过40 mmHg。

1.3 调查方法

1.3.1 梳理事件 2020年7月19日，医院感染管理科接骨科值班医生报告，称该科室近一周内4例术后患者出现高热、寒战的临床表现，抽取患者血液送检培养后检测出阴沟肠杆菌。医院感染管理科及时组织人员展开调查，重点核实病例的血流感染情况，评估感染风险的严重程度，组织开展流行病学调查和环境卫生学监测工作，作出假设并科学验证，准确调查分析这起手术相关血流感染疑似暴发事件是否为同一病原体感染。

1.3.2 现场流行病学调查 医院感染管理专职人员通过医院感染监测系统、现场调查、查阅病历、与科室医院感染控制小组和相关主管医护人员深入沟通等方法开展流行病学调查，查询所有疑似感染病例的诊疗护理记录，并对全院其他相关病例进行筛查。调查内容包括患者姓名、性别、年龄、床位、入院时间、入院诊断、手术记录、侵入性操作、标本种类和送检情况等。

1.3.3 环境卫生学监测 对骨科手术室内的等渗冲洗液、手术间物体表面、医务人员洗手环境、医务人员外科手套、一次性冲洗管、手术器械、百级手术间空气等按照 2012年版《医院消毒卫生标准》GB 15982—2012规定的操作方法进行采样监测。空气采样选用直径为9 cm普通营养琼脂平板，布放到各采样点，采用自然沉降法采样。物体表面、灭菌物品和医护人员手用浸有无菌洗脱液或无菌生理盐水的棉拭子涂抹采样。标本中检出病原菌即为阳性标本，符合GB 15982—2012的要求即为合格标本。

1.4 实验室检测 按《全国临床检验操作规程》，采用法国生物梅里埃公司VITEK 32型全自动病原学鉴定及药敏分析仪进行菌种鉴定及药敏试验，药敏检测卡均为法国生物梅里埃公司产品。参考多位点序列分型(MLST)数据库(http://pubmlst.org/ecloacae/)操作流程并设计引物序列[5]，对阴沟肠杆菌7个管家基因(dnaA、fusA、gyrB、leuS、pyrG、rplB、rpoB)进行扩增，将扩增产物进行测序分析，然后将测序结果在MLST数据库中进行比对，每一个管家基因对应一个等位基因序号，然后再重新输入数据库获取相应的ST型。应用Bionumerics软件对阴沟肠杆菌的MLST进行同源性分析。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，对资料进行描述性分析，采用绝对数和比率对计数资料进行描述，采用Pearson卡方检验或Fisher’s确切概率法比较罹患率的差异，P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

表1 4例手术相关血流感染患者基本情况Table 1 Basic condition of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.2 环境卫生学监测结果 共采集61份标本，除8份等渗冲洗液(批号：2020071* *)外，均达到《医院消毒卫生标准》GB 15982—2012的要求；有26份标本检出细菌，阳性率为42.62%。8份批号为2020071* *的等渗冲洗液阳性率为100%；批号为2020061* *的等渗冲洗液、外科手套、一次性冲洗管、手术器械、百级手术间空气等采样标本均合格，无阳性标本；手术间物体表面的阳性率达65.00%，医务人员洗手环境物体表面的9份标本中有5份阳性，阳性率为55.56%。除8份等渗冲洗液(批号：2020071* *)外，其他环境卫生监测结果均未检出阴沟肠杆菌。环境卫生学监测结果见表2。

表2 4例手术相关血流感染患者环境卫生学监测结果Table 2 Environmental hygiene monitoring results of 4 patients with operation-related blood stream infection

2.3 实验室病原菌检出情况 使用等渗冲洗液(批号：2020061* *)2份和等渗冲洗液(批号：2020071* *)8份同时完成细菌培养。批号为2020061* *的等渗冲洗液均未检出细菌，但批号为2020071* *的等渗冲洗液均培养出细菌，菌落数为114～201 CFU/mL，经鉴定均为阴沟肠杆菌复合菌群。

2.4 病原菌同源性分析 收集4例血流感染患者血培养菌株，以及批号为2020071* *的8份等渗冲洗液标本分离菌株，采用MLST方法进行阴沟肠杆菌的同源性分析，结果显示阴沟肠杆菌的MLST是ST 1190型1株、ST 531型2株、ST 547型2株、ST 290型1株、ST 777型3株、ST 422型1株、ST 1032型1株、ST 717型1株；患者A为ST 1190型、患者B与患者C同为ST 531型、患者D与等渗冲洗液2同为ST 547型，存在同种同源的阴沟肠杆菌，见表3。因此，4例血流感染患者不排除在使用等渗冲洗液过程中被感染的可能。

表3 阴沟肠杆菌MLST同源性分析结果Table 3 Homology analysis of Enterobacter cloacae by MLST

3 讨论

依据国家卫生和计划生育委员会2016年颁布的《医院感染暴发控制指南》[6]，疑似医院感染暴发指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例的现象；或者3例以上怀疑有共同感染源或共同感染途径的感染病例的现象。因此，本研究报告的该院骨科患者术后临床症状，基于流行病学调查、环境卫生学监测以及实验室培养检测等调查过程，可以确定为一起由阴沟肠杆菌感染所引发的手术相关血流感染疑似暴发事件。患者的主要临床症状以高热和寒战为主，可能与手术所用等渗冲洗液有关。进一步调查了解发现，医院在手术中使用了新批号的等渗冲洗液，已要求供应商通过第三方检测确定新批次等渗冲洗液的污染情况，之后院方得到供应商口头反馈称该批次等渗冲洗液送检后均检出阴沟肠杆菌，但未做基因分型，综合考虑可能是在运输过程中或生产过程中该批次等渗冲洗液被污染。

本报告在调查感染源时，初期主要考虑手术所用等渗冲洗液以及冲洗管路被病原体污染，并将其作为假设开展后续研究，同时不对手术室环境、患者在术中对输液或药物的不良反应作诱因假设。其原因在于：(1)4例血流感染患者出现感染症状的时间虽较短，基本为1～2 d，但患者手术切口等创面并无明显的内液外渗，周边未出现明显的红肿，无显著炎症痛感，而且在医务人员外科手套、一次性冲洗管、手术器械、百级手术间空气、手术间物体表面、医务人员洗手环境物体表面等环境采样监测中并未检测出阴沟肠杆菌。(2)通过以往文献的查阅整理，已有研究报道由阴沟肠杆菌感染所导致的医疗机构或科室的感染疑似暴发事件，国内外均有研究[7-8]指出血液透析所用深静脉导管作为一种外源性异物，是引发阴沟肠杆菌血流感染的主要危险因素。还有研究[9-13]所报道的医院感染疑似暴发事件，调查出其主要感染源包括已被病原体污染的超声凝胶、手术用麻醉剂或吸入性药物、静脉注射药物、预装盐水溶液注射器，部分医用无菌产品也在被污染的情况下导致医院感染暴发。

本研究在批号为2020071* *的一批等渗冲洗液中取8份同等规格的样本进行细菌培养，1～8号样本均检出阴沟肠杆菌复合菌群，可见阴沟肠杆菌的存在十分广泛。9～10号样本未检出细菌菌落，表明4例患者在手术过程中使用等渗冲洗液时，可能使用了批号为2020071* *被污染的等渗冲洗液，从而引发感染。随后采用MLST方法对阴沟肠杆菌的同源性进行分析。研究结果显示，患者B与患者C的阴沟肠杆菌MLST都是ST 531型，提示该2例患者感染的病原菌具有同种同源性。患者A、B和C均未在等渗冲洗液中找到该型别阴沟肠杆菌，可能是该批次等渗冲洗液未被检测到，或者可能为环境污染，应追踪该2例患者操作时环境及操作时间，寻找感染病原体源头。而患者D与等渗冲洗液2的阴沟肠杆菌MLST都是ST 547型，应考虑该患者感染可能与等渗冲洗液2相关。另外，等渗冲洗液3、4和5培养出的阴沟肠杆菌均为ST 777型，考虑这3个批次等渗冲洗液被同种阴沟肠杆菌污染，尚未发现被该种病原体感染的患者。患者与等渗冲洗液均分离出不同ST型别的阴沟肠杆菌，可能与批次不同、被污染的时间和菌株不同相关。部分患者感染的阴沟肠杆菌并未在等渗冲洗液中检出，可能与本研究并未对所有批次等渗冲洗液进行检测，或可能与操作过程中环境污染有关。

在本研究的调查过程中发现，骨科手术全程都处于无菌环境中，常规使用的等渗冲洗液也要求无菌化。出现此次术后血流感染疑似暴发事件，主要原因还是在手术过程中使用了已被污染的等渗冲洗液所导致。对于其他环境因素的可能影响，在相关调查中已经得到证实，不存在手术室内环境污染而感染的风险。在进一步调查中，发现骨科手术室始终严格贯彻执行空气消毒制度，较好地保持着室内空气湿度和温度条件；医院保洁人员在日常作业中，能掌握消毒剂的正确配置浓度及流程，采用合理的手段持续对消毒剂浓度进行检验，并及时跟进对消毒剂消毒有效性的监测，消毒效果稳定。

诸多医学报道的研究中，对于阴沟肠杆菌所引发的医院感染暴发事件都作出了调查分析。如唐曼娟等[14]的研究中采用回顾性分析方法对某院2012年1月—2016年12月的阴沟肠杆菌血流感染进行分析，结论中指出阴沟肠杆菌导致的血流感染主要以继发性感染为主，感染原因可能是临床实施的侵袭性操作或与手术难度相关，此观点与本文所探讨的骨科术后血流感染疑似暴发事件研究结论有一定的相似点，认为感染事件与手术中等渗冲洗液受阴沟肠杆菌污染并直接接触或侵袭患者创面有关。也有学者的研究[15-16]有新的发现，认为医院骨科手术后患者感染阴沟肠杆菌的主要原因是科室内不规范使用抗菌药物，容易增强阴沟肠杆菌的耐药性，对临床治疗造成影响。

通过调查分析本次骨科术后血流感染疑似暴发事件，可为医院感染防控提供参考，要始终重视医院感染的预防与控制工作，在全院范围积极营造良好氛围，巩固和增强医务人员的感控意识，时刻要求在感控工作中规范操作，严格按照规章制度[17-18]。医院必须建立更有效率的感控协作体系，要动员医务、护理、医院感染管理、质控等不同职能部门增进合作[19-20]，参与制定更科学、更有效的医院感染防控行动方案以及应急处置措施；要求医院所有工作人员都要提高职业素养，增强医院感染防控意识，持续学习和完善感控理念，在更多的诊疗护理工作中融入感控理念[21]。院方及科室必须加强环境清洁与消毒管理，降低外源性感染风险，提高手术患者所用器械和辅助工具的管理水平，减少相关血流感染暴发事件的发生。在后续手术开展过程中必须提高个体卫生的依从性和规范性，增强设施设备的配置，防微杜渐，才能最大程度减少或避免医院感染暴发事件的发生。